序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇醫療機構論文范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

篇(1)

1醫患矛盾、費用糾紛的成因

1.1醫療機構收費項目、名稱不規范醫保政策實行住院醫療費用后付制，并在各定點醫療機構的住院費用結算處設立政策單機版，通過其藥品、診療、服務設施三大目錄庫實現費用總控。當患者完成就醫過程，出院結算時，凡不符合三大目錄庫內容的收費項目，均被篩查出來并歸為自費內容。這樣就使醫療機構中的諸多不規范、不符合醫保政策的收費項目暴露出來，但此時費用已然發生。患者不同意支付，相關科室不同意退款，于是矛盾、糾紛產生。

1.2醫保意識淡漠，服務態度不積極基本醫療保險是一項新生事物，對于它的政策、要求，定點醫療機構中的醫保辦公室是最先、最直接的接觸部門。由此，醫院中的其他部門對“醫保”均感生疏，進而“敬而遠之”。遇有醫保患者的提問、質詢等不問原委一律請他們到醫保辦公室解決，造成推委現象的發生，矛盾隨之而來。

1.3對醫保工作重視不足，宣傳、監督管理不利醫保是醫療衛生事業改革的方向。在醫療機構中，他的政策開展涉及到物價、財務、計算機、藥劑、臨床及其相關輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監管措施不力，各相關科室、部門間協調、溝通不足，導致醫院內時有政策的盲點和誤區。一些科室、人員對醫保政策疏忽、不重視，以及科室、部門間相互積極配合不夠，為各種矛盾、糾紛的發生提供了空間。

綜上種種原因，如何才能使醫療機構中的醫保工作變被動為主動，即緩解醫患雙方的矛盾，又減少患者-醫院-醫保三方的經濟損失取得共贏呢？我們不妨透過分析以下幾個具體案例，來分析糾紛的問題癥結所在，并找尋出合適的醫保工作的切入點。

2費用糾紛案例（一）與分析

2.1案例介紹1例急性腦出血患者，經手術治療脫離生命危險，已在康復之中。其家屬在患者出院前一天為感激大夫準備送錦旗，第二天出院結算時卻拒不結帳，其理由：住院期間有一部分藥品屬醫保報銷范圍外用藥，因醫生沒有告之，所以不同意支付該部分藥費。

醫生陳述：由于當時情況緊急就先給患者用了藥，事后疏忽了同患者家屬簽定自費協議書的事。希望通過補寫證明材料來解決患者的費用報銷問題。

2.2案例分析(1)為推進醫保政策的順利實施，規范醫療機構的醫療行為，市醫保中心與各定點醫療機構均簽定《服務協議書》。其中明確規定：醫療機構向參保人員提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務（包括藥品、診療、服務設施等），應事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。(2)公費醫療、大病統籌時期，患者在就醫過程中如需要使用特殊、貴重藥品或材料，只要履行審批手續或由醫生開具診斷證明書就存有報銷的可能。但在醫保政策下，無論何人、何種原因凡不屬于報銷目錄庫范圍內的藥品、診療、服務設施項目均為自費，不存在人為操作、通融的可能性。(3)醫保施行住院醫療費用“后付制”。患者出院結算的同時，就完成了其醫療費用的報銷。符合報銷條件，應由醫保基金支付給患者的費用，由醫院先行墊付。不屬醫保報銷范圍的自付、自費部分，患者需全數交納現金給醫院。結算方式大異于公療時期的三聯單記帳或單位支票付費。所以患者對自己掏錢的這部分費用非常敏感，維權意識亦迅速提高。

2.3結論在醫保政策制約下的就醫行為中，醫生的醫保意識沒有與患者同步提高，忽視了患者及其家屬的知情權、選擇權。單純的為治病而治病，重醫術，輕算帳而較少考慮患者的經濟承受問題，極易導致患者的抱怨、懷疑多于其感激和贊譽之情。

3費用糾紛案例（二）及分析

3.1案例介紹1例離休老干部手持兩張藥品底方，找到其就診醫院的醫保辦公室要求解決費用問題。理由是：其單位認為處方不合格，不能為他支付這兩筆藥費。患者認為處方的書寫與自己無關，是醫生的行為，所以只能找醫院解決問題。

處方存在問題：一張處方超量開藥（超出限定量的部分需要由患者自費支付），另一張處方疾病診斷（椎管狹窄）與所開藥品（密鈣息）的“報銷”適應證（嚴重骨質疏松并多發骨折、癌癥骨轉移止痛、高鈣血癥）不相符（與報銷適應證不一致的用藥由患者自費支付）。

醫生陳述：當時該患者以自己是特殊醫療照顧人員為由，要求醫生為其超量開藥。另外醫生認為制造出藥品的“臨床治療適應證”與“費用報銷適應證”兩個概念的不同完全是行政干涉醫療，是政策制約醫學發展。

3.2案例分析(1)醫保中心與各定點醫療機構簽定的《服務協議書》中明確規定：定點醫療機構收治享受公費醫療人員及參加醫療費用統籌管理的企業離休干部，應嚴格執行《服務協議書》的有關條款。(2)醫保政策對于開藥量的嚴格限定，目的在于減少浪費，節約有限的醫療資源，服務于更廣泛的參保人群，杜絕公費醫療時期一人看病，全家保健的不正規現象。所以上至北京市醫保中心，下至患者的具體費用報銷部門，均對醫生為患者開出的處方進行嚴格的審核，從最基礎點著手引導我國的醫療衛生事業步入一個有序的良性循環。(3)藥品的“臨床使用適應證”與“費用報銷適應證”是完全不同的兩個概念。通常情況下報銷適應證是依據藥品的使用說明書范圍制定的，而往往我們的醫生在他們長期的從業經驗中，積累了相當一部分藥品超出其說明書使用范圍的臨床治療經驗（亦稱“經驗用藥”）。對于這一部分用藥，醫保政策是不支持、不予報銷的。（4）教學醫院始終以醫療、教學、科研一條線貫穿整個醫院的管理體系。在我國醫生的傳統觀念中，治病救人，為疑難雜癥開發出新的治療領域，減輕病患痛苦是醫療的全部內容。所以醫生們認為：一切政策的制定都應服務于臨床需要，忽略了目前醫保政策的基本出發點是“低水平廣覆蓋”的原則。

3.3結論基本醫療保險制度在全社會廣泛推廣是必然趨勢。在醫生的頭腦中應該有一個明確的意識：就診人群沒有級別、費別之分，唯有政策的權威性、統一性。國家政策和患者的“知情同意權、選擇權”兩者均不容忽視。

4費用糾紛案例（三）及分析

4.1案例介紹1例青光眼術后出院的醫保患者，在完成其住院費用結算月余后，又找回醫院，要求退還其手術費用。理由是：醫生為其實施的手術是可以報銷的，但費用結算清單卻顯示該部分費用為自費，是醫院結算錯誤。

經了解，該患者患青光眼，需手術治療。醫生為其成功實施了“青光眼濾過術”。在醫保的診療目錄庫中，只有“抗青光眼類”手術。由于該患者接受的“青光眼濾過術”沒有列入醫保報銷目錄庫，所以不能通過醫保的政策單機板進行分割結算，系統自動將其劃歸為自費內容。

醫生陳述：兩種手術方式大同小異，目的一致，而且后者的手術收費標準更趨合理，應該都給予費用報銷。

4.2案例分析(1)“抗青光眼類手術”在1998年《北京市統一收費標準》中和醫療保險診療目錄庫中均為可報銷項目（351.00元/例，三甲醫院）。但2004年第13期的北京市物價信息中又單獨新批復了一項“青光眼濾過術”（基本手術費440.00元/例）。雖然它也同樣是為解決青光眼問題的手術，但因手術名稱不同，收費標準不同，它即成為一項新的診療項目。任何一項新項目得到物價部門的物價批準后，在醫療機構中被應用，僅意味著可以合理地收費，但患者不能進行費用報銷。(2)若使一個新項目既能合理收費，又能合理報銷必須履行向市醫保中心進行“新診療項目”申報的手續。在未得到其正式批復，并將該項目列入診療目錄庫之前，這些新項目就是自費項目。(3)近年來，各醫院在經營管理模式上都在不斷探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我們現行的諸多診療、服務設施等項目所執行的物價還是十幾年甚至二十年前的定價，與當今的實際勞動力價值、新的儀器設備、實驗試劑等價格存有巨大偏差，造成諸多醫療服務項目雖然收支不平衡甚至負運轉，但又不能取消的事實。這就直接影響到了相關科室的經濟效益，導致在一些醫院中向高收費項目靠攏或掛靠收費等違反物價規定的現象較為普遍。

4.3結論任何一項新的診療項目，在通過多方論證走向成熟，準備用于臨床時，相關科室或個人首先應有物價申報、項目申報、使其合理合法化之意識。醫生對物價原則、合理收費、醫保報銷間的相互聯系模糊不清；導致未與患者正確表明手術的費用報銷性質，造成即付出勞動又未能得到相應價值回報的事實。另者，物價問題是一個有待社會上多方面統籌解決的問題，不能因其有欠合理的地方，就可以忽視現行的物價政策。

5對策

通過上述3個案例及其分析，我們得出總的結論，即圍繞費用糾紛的問題癥結就是一個：自費協議書的訂立。醫生在為患者診治過程中，忽視了費用方面的“知情同意”和“告知義務”。雖然他涉及到了方方面面的醫保政策、常識，但關鍵還是醫療至上，偏廢經濟核算以及一定程度上存在的“醫老大”思想在作祟，使得一些醫務人員既不重視國家政策，醫保意識淡泊，也不重視自身權益的保護和顧及患者的權益，較少對患者經濟承受能力的關注。

篇(2)

在實施內部審計時，往往只審查財務數據，缺少對業務流程和內部控制進行審查。有很多基層醫療機構現處于傳統的醫院管理，忽視內部控制，缺乏科學的管理水平，內部控制基礎十分薄弱，對工作中遇到的問題，不按規定程序執行，對要求建立的內部控制制度，沒有結合單位的實際情況，隨便制定，應付檢查，內部控制制度操作性不高。部份基層醫療衛生機構的未對內部控制進行監督，導致有的單位一人身兼多職，工作流程不規范，而且從未對敏感崗位的人員進行定期或不定期的調整。

二、基層醫療單位內部審計工作的探索

1.加強內審隊伍建設，提高人員素質

注重人才培養，充實內審隊伍力量，選調思想覺悟高，有較強的責任心、業務能力強、技術水平高、愛崗敬業的骨干力量充實到審計隊伍里。審計人員不僅應具有管理、審計、法律等方面的專業知識，還應有豐富的實踐經驗、較強的綜合分析能力、調查研究能力，所以應加強內部審計人員職業責任、職業道德、職業紀律等培訓，定期進行審計工作培訓，更新知識，注重審計理論和實務的學習研究，以研究促審計，不斷加強審計人員的思維訓練，提高分析，提煉文字的綜合能力，提高審計人員的綜合素質。嚴格履行《職業審計師職業道德規范》，依法審計，培養一批高素質的專業內審人員，是推動醫院內部審計發展的當務之急，也只有配備高素質的內部審計人員，內部審計工作才能發揮重要作用。

2.完善審計制度，提高審計水平

建立完善的內審機構，完善內部審計制度是現代生產力發展的需求，是規范醫院管理的關鍵，根據衛生系統內部審計規定,建立《審計工作制度》、《內部審計監督制度》等內部管理制度，規范內部審計職責,制定合理的內審工作程序，勇于創新，開拓進取，提高基層衛生機構的思想認識，了解審計工作的必然性和必要性。組織開展內部審計人員進行相關法律法規培訓，充分了解審計的作用，使醫院社會效益和經濟效益同步提高。

3.對重點工程，重要資產，重點監控

新醫改以來，基層醫療衛生單位重大經濟決算情況、重要工程項目建設以及重要國有資產處置情況應重點監控，審查基層衛生院投資項目是否進行可行性研究；審查資金來源的可靠性；審查是否未經批準、擅自擴大建設規模，隨意超預算，是否嚴格執行國家有關項目招投標制度，有無規避招標和分解招標的情況，審查是否簽訂了經濟合同，經濟合同條款是否合理、合法、公平，重點項目資金是否按規定程序付款。審查建成項目新增效益情況，審查項目實施單位對撥入的項目資金是否及時入賬，有無賬外設賬，是否按規定時間開工和完工。審查是否按批準的項目和規定用途使用專項資金，完工的工作數量和質量是否達到設計要求，有無擅自更改項目內容、工程位置、違規提取項目管理費、虛列支出、擠占挪用等問題。

有無擴大開支范圍、將一些不合理的費用列入專項資金支出中，有無改變資金用途、將各項專款調劑使用;工程項目的預決算是否真實，是否有高估工程量，虛套預算定額虛增造價，虛列支出套取專項資金等問題。對需采購的固定資產，應在采購前對該設備的使用情況進行市場調查，了解市場需求，測算經營成本，經全方位調查后形成采購申請報告。根據《行政單位會計制度》和《事業單位會計制度》的規定，行政單位的固定資產增加時，應當及時登記入賬，定期進行盤點。新增固定資產是否入賬，形成賬外資產較為普遍，從而影響到總體資產金額的準確性、完整性，也容易造成國有資產流失，因此有必要對固定資產的管理進行審計。

4.加強內部控制，提高內審質量

內部控制制度應當隨著單位的變化而不斷的完善和改進，基層醫療衛生機構在設立內部控制制度后，根據醫療改革發展的需要不斷完善和調整，遇至新情況新問題，內部控制制度進行相應的調整和補充。應加強基層醫療機構財務會計內部控制管理，建立良好的內部運行機制，制定健全的各項規章制度，完善內部控制制度，做好內部控制中的預算控制、收入控制、支出控制、資金控制、藥品及庫存物資控制、固定資產控制、債權和債務控制。嚴格按照收支兩條線規定執行，不得坐支現金。對敏感崗位不定期調整負責人員，嚴格執行衛生部關于印發《醫療機構財務會計內部控制制度規定》文件的精神。通過對內部控制制度的審計，可以充分調動全院員工的積性，杜絕管理漏洞。

三、總結

篇(3)

建立對公立醫療機構

從事公共衛生工作的補償機制

“國務院最近出臺的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，確定傳染性疾病、精神疾病其公共衛生性質，指出對從事傳染性疾病、精神疾病的醫療機構在政策上要有所傾斜，提出了強化政府責任的要求。”孫建方教授介紹說，公立醫療機構在歷史上曾對我國的公共衛生事業做出過重要的貢獻，今天這些醫療機構仍然承擔著一些公共衛生工作，包括傳染病的發現、治療，非傳染性疾病的流行病學調查、健康教育等。從事公共衛生工作的醫療機構包括專職的專科醫院，例如傳染病醫院、精神病醫院、綜合性醫院及其他專科醫院。但由于種種原因，這些從事公共衛生工作的公立醫療機構，沒有得到應有的、足夠的經費補償，迫使他們長期以院里的其他收入補貼這方面的缺失和不足，加重了醫院的負擔，同時也進一步加重了“以藥養醫”或“以藥補醫”的現狀，增加了患者的負擔。

孫建方教授認為，對于從事公共衛生體系工作的醫療衛生機構，政府要加大投入力度，這既是公共衛生事業的要求，也是政府應承擔的責任。他建議對這些醫療機構采取不同于一般綜合性醫療機構的特殊的財政補償機制，可以考慮實行全額撥款、差額管理、績效考核的新型政府財政補助政策，以促進公立醫療機構從事公共衛生工作的健康發展。

臨床醫師晉升制度中

以臨床能力考核為主

據孫建方教授調查，我國醫師隊伍的整體素質不高，表現在受教育的程度不高、臨床能力不能適應日益增長的臨床需求，而且，其中的原因很多，包括醫學教育制度不完善、住院醫師及專科醫師培養制度不健全、現有的分配政策不能體現醫師的價值，以及臨床醫師晉升制度的不合理等因素，均影響了醫師這支隊伍的整體水平。其中臨床醫師晉升制度規定： 臨床醫師的晉升除要滿足規定任職年限外, 作為晉升的硬條件, 必須要求有一定數量的論文, 甚至還要有科研課題及科技成果, 而恰恰忽視了對臨床能力的要求。這種臨床醫師的晉升制度一方面分散了臨床醫師的精力和時間, 影響了他們鉆研和提高臨床診治水平；另一方面還引發了過度追求論文數量和科技成果的現象, 包括開展大量的重復性研究、論文拆分發表、甚至抄襲論文、科研作假現象、托關系獲得科技成果等做法，增長了科研浮躁現象，同時也浪費了有限的社會資源。其結果是：一些晉升的醫生，甚至某些獲得高級職稱的醫生，其臨床能力卻達不到相應的水平，不能很好地履行醫生的職責。這種以論文及成果數量來衡量臨床醫師的評審方法不合適，也不科學，誤導了臨床醫師的發展方向。

針對以上問題，孫建方教授建議：要對不同的衛生人才采用不同的評價標準，在臨床醫師晉升制度中應強化對臨床能力的考核和要求，將其作為晉升的主要指標，促使臨床醫師拿出更多的精力和時間鉆研臨床業務，提高臨床水平，造福于患者。

基本藥物目錄仍需補充和調整

自2009年開始全面實施國家基本藥物制度后，57%的政府舉辦的基層醫療衛生機構開始執行基本藥物零差率銷售政策。但據孫建方教授觀察：在基本藥物制度實施過程中，仍存在一些問題。首先是基本藥物目錄品種、規格與群眾需求有較大距離，現有基本藥物的品種和規格太少了；特別是許多常用品種不在目錄內，患者感到很不方便、或很不理解。還有些目錄確定的劑型不夠全。基本藥物目錄中標采購價格與群眾所希望的價格有較大差距。在實際運行中，老百姓并沒有感覺到降價，反而覺得有些常用藥品漲價了。“門慢”、“門特”及特色專科病人社區治療用藥得不到保證。實施基本藥物制度后，按國家、省（市）有關 “基層醫療機構只允許銷售基本藥物，非基本藥物一律不得銷售”的要求，“門慢”、“門特”及特色專科病人使用的部分藥品不在基本藥物目錄內，社區衛生服務機構無藥提供，他們被迫又返回三級醫院排隊開藥，既不方便，又增加了經濟負擔，還加重了大醫院“看病難”問題。

為此，孫建方教授提出了具體的建議：補充和調整基本藥物目錄，在充分聽取基層醫療機構醫務人員和廣大患者意見的基礎上，對基本藥物目錄進行補充調整，吸收部分常用藥品及劑型進基本藥物目錄，并形成制度化，每年一次。同時，將“門慢”、“門特”及部分特色專科病人治療必需的非基本藥物調整為基本藥物，目錄的調整以滿足病人治療需求為目的。

加強醫療機構補償和企業監管

孫建方教授經過調研還發現，實施基本藥物制度后，基層醫療機構補償政策不到位，運轉困難。取消藥品加成，實施基本藥物零差率銷售后，如果僅以使用藥品的加成損失來補償的話，一方面過期、失效藥品和藥品損耗沒有考慮到，另一方面隨著門診量和藥品庫存增加，進藥總金額和工作總量也隨之增加，在空間、資金及人事方面也明顯增加了成本。此外，醫院原有的藥品采購銷售模式也有額外的收益。如果不能按實際損失來補償，基層醫療衛生機構將無法正常運轉，醫務人員的合理收入水平得不到保障，甚至降低，工作積極性將受到影響。

篇(4)

論文關鍵詞：產科,住院,分娩,產婦,剖宮產

 

東安縣能施行產婦剖宮術的醫療單位共五家，其中縣級醫療機構四家，鄉鎮衛生院一家。產科設置的病床縣級醫療機構109張，鄉鎮衛生院36張，本文對我縣2004年-2008年中1551例住院分娩方面剖宮產549例作一個綜合性分析。

一、資料

資料來源于東安縣人民醫院統計科，東安縣中醫院統計信息科，東安縣婦幼保健院統計信息科。2004年-2008年婦產科出院病人病歷登記本。共調查分娩產婦1551例，剖腹產549例，出院診斷均按ICD-P疾病分類和手術分類術，并隨樣抽查病案核對。主要是對產婦分娩中的剖腹產，年齡、職業進行綜合分析，資料來源可靠

二、結果的分析

1、剖腹產率

表一：2004年-2008年剖腹產率

年份

住院分娩數

剖宮產數

剖宮產率%

2004

315

87

26.72

2005

299

94

31.44

2006

241

84

34.85

2007

310

114

36.77

2008

386

170

44.04

合計

1551

篇(5)

關鍵詞：商業醫療保險；道德風險；防范

一、商業醫療保險的特殊性

相對于一般的保險產品而言，商業醫療保險具有自身的特殊性，表現為保險服務過程涉及到保險人、投保人（被保險人）和醫療機構三方。投保人（被保險人）通過向保險人繳納保險費而獲得醫療機構提供的服務，保險人通過向投保人收取保險費對醫療機構進行補償，醫療機構則通過向被保險人提供醫療服務而獲得保險人的補償。保險人、投保人（被保險人）和醫療機構處于同一個醫療服務和保險運行系統當中。一方面，保險人、醫療機構均以保障被保險人（病人）的醫療需求為社會目標；另一方面，又要維持各自的生存與發展，以利潤（或價值）最大化為內在的經濟目標，產生相互利益制約。商業醫療保險獨特的市場關系，使得保險人除與被保險人關系緊密外，與醫療機構的關系也非常緊密。

在保險公司沒有介入之前，醫患矛盾可謂由來已久。在醫療機構和醫生的收入與其所提供的醫療服務數量相聯系的情況下，由于利益的驅動，醫生給患者開大處方、小病大醫的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對稱，醫生和病人在醫療過程中處于不同的信息層面上。病人對醫療診斷和治療，與醫生相比顯然知之甚少，而醫療是人命關天的大事，病人不可能冒生命危險對醫生的診斷治療方案提出質疑。從表面上看病人可以自由選擇醫生、醫院以及醫療處理方案。而事實上，病人在就診時往往只能任醫生擺布。另一方面，醫生既是患者的顧問又是醫療服務提供者，這種雙重角色是一個矛盾。醫生不可能完全從患者利益出發提供治療方案，醫生在決定提供哪種治療方案上存在經濟利益。當病人缺乏醫療知識時，醫生為了自身的經濟利益，很可能利用其特殊身份，創造醫療服務的額外需求。

醫療保險的介入，改變了醫療服務供需雙方的關系，切斷了醫患雙方直接的經濟聯系，大大化解了兩者之間的矛盾。患者不太在乎醫療費用的多少，醫院也沒有了財路變窄的危機，患者和醫院都皆大歡喜。可事實上矛盾并沒有消失，而是將大部分轉移到了保險公司。保險公司的介入使得醫療服務雙方的直接經濟關系消失或退居次要地位，而保險人和醫療機構、被保險人的經濟關系上升到了主導地位。此時保險公司作為醫療衛生領域的外行，作為支付醫療服務費用的第三方，不僅要控制醫療機構的過度服務行為，而且還要面對眾多的被保險人在投保之后濫用醫療服務的現實，以及醫患雙方合謀騙取保險賠償的可能。所以，保險公司介入醫療保險領域，表面上是解決了醫患雙方的矛盾，而事實上只是把原來的雙方交易關系演變成了保險公司－被保險人－醫療機構的三方關系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。

二、商業醫療保險中的道德風險

（一）投保人(被保險人)的道德風險

投保人的道德風險可以分為事前道德風險和事后道德風險，事前道德風險是指投保后，被保險人受傷或生病之前，他們可能會以一種更為危險的方式生活。例如，被保險人將更有可能抽煙，或者繼續保持更易患病或受傷的生活方式。當然這種道德風險在醫療保險領域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無法用貨幣來衡量的。一個理性的人是不會因為投保而不在乎自己的健康的，因此，本文將事前道德風險忽略不計。事后道德風險是指被保險人患病或受傷以后，對醫療服務的過度利用。事后道德風險在醫療保險領域表現得尤為突出，服務付費方式下的醫療保險意味著投保人患病時基本不承擔醫療費用。結果，在不需要特別關注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫療服務，使得醫療費用極度膨脹。

來自被保險人的事后道德風險主要表現為：（1）醫療服務消費的選擇性問題。一般來說，疾病發生之后，使患者恢復健康的治療方案可以有多種選擇，這要取決于醫生的偏好和患者個人的意愿，就患者個人而言，當然都希望在醫療保險的賠付限額之內享受盡可能多的醫療服務，而且我國有不少投保人有“如果繳了費，用不完賠付額度就吃虧”的想法。所以被保險人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案。事實上，對于治療方案的選擇并非越貴越好。這種形式的道德風險對于醫療費用的影響非常大。（2）被保險人的保險欺詐行為。在商業醫療保險領域，保險欺詐率一直居高不下，被保險人故意制造假門診、假住院來騙取保險公司的賠付，給保險公司造成了巨大的損失。在我國，商業保險公司在理賠的時候不易得到醫療機構的配合，取證調查困難，難以制止被保險人騙取保險賠付的行為。

（二）醫療機構的道德風險

來自醫療機構的道德風險表現為醫療機構的“過度供給”行為，也就是“小病大醫”和“開大處方”等隨意加大醫療費用的行為。從經濟利益驅動分析，醫療機構和保險人的目標是不一致的。在傳統的按實際服務收費制度下，醫療機構的收入與它提供服務的多少成正比，為了追求更多的經濟利益，醫療機構自然愿意提供更多、更昂貴的醫療服務。很顯然，這和保險人控制被保險人過多的濫用醫療花費的目標是不一致的。來自醫療機構的道德風險在很大程度上與“第三方支付”的制度設計有關，也就是醫療服務的費用不是由被保險人直接支付，而是由保險人來買單。從心理上來講，患者（被保險人）和醫生在交易過程中的感受都是“免費的”。從被保險人的角度來看，在保險賠付額度范圍之內，接受醫療服務都是免費的；從醫療機構的角度來看，在被保險人出現過度消費的同時，醫生及其所在醫療機構都能夠得到更多的經濟利益。因此，在這樣的機制下，被保險人的過度消費和醫療機構的過度供給都是一種必然。在“第三方支付”制度下，醫生事實上既是被保險人的人，也是保險人的人，在這復雜的三角的委托—關系中，由于信息不對稱，保險人根本無法全面掌握被保險人的健康信息和醫療機構的醫療信息，加上醫療服務的特殊性，保險人很難有足夠的證據證明醫療機構的過度供給行為。

三、商業醫療保險中道德風險的防范

（一）投保人道德風險的防范

遏制投保人道德風險較為有效的方式是建立醫療服務費用的共付制。當參保者分擔了部分醫療費用后,相應也加強了其醫療費用成本意識，促使其關注醫療費用，合理有效地使用醫療服務。而且，參保者對醫療服務的理性消費客觀上也形成了一種對醫療機構道德風險的制約機制。具體操作上可采用免賠條款、共保條款和保單限額等方法。通過醫療服務費用的共付制將風險在投保人與保險人之間進行合理分擔，可以有效降低投保人產生道德風險的程度。

（二）醫療機構的道德風險防范

目前，醫療費用的控制已經是世界性的難題，而在所有導致醫療費用上漲的因素中，醫療機構的道德風險可以說是最重要的因素。醫療保險費用的支付方式從付費的時間上來看，可分為預付制和后付制。雖然預付制可以降低醫療服務機構的道德風險，但也有不足。另外保險公司通過對醫療機構提供給病人的醫療服務的審查，可以減少保險公司與醫療機構二者之間的信息不對稱程度，增加對醫療服務機構提供醫療服務全過程的了解，在一定程度上抑制醫療服務機構道德風險的產生。

在醫療機構道德風險防范體系的構建上，筆者認為最為根本的問題在于借鑒國外的經驗，改變我國目前的買單式醫療保險模式，建立和發展管理型醫療保險模式。買單式醫療保險模式是我國商業醫療保險目前采用的經營模式。所謂買單式醫療保險就是投保人向保險公司繳納保險費后被保險人到醫療服務提供者那里接受醫療服務，醫療服務提供者按照提供的醫療服務收費，被保險人付費后用付費憑據到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫療服務提供者的服務進行付費。買單式醫療保險模式導致醫療服務和保險服務是兩個獨立的過程，保險公司作為支付醫療費用的第三方，僅僅參與了保險服務，沒有介入醫療服務，導致道德風險的控制無法得到醫療機構的配合。因此，現有的買單式醫療保險模式是導致保險公司難以控制道德風險的根本原因。管理型醫療是把醫療服務的提供與提供醫療服務所需資金的供給結合起來的一種系統，通過保險公司參股醫院或投資醫院及醫療費用包干模式將保險公司和醫療機構形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險人被動受制于醫院、醫院與被保險人合謀的道德風險。管理型醫療保險是一種集醫療服務提供和經費管理為一體的醫療保險模式，具體做法是將投保人交納給保險公司的保費的一定比例預先支付給醫院，然后由醫院完全承擔被保險人的健康風險，醫療費用超支的部分由醫院自己承擔，贏余歸醫院所有，從而達到控制醫療費用的目的。

參考文獻：

[1]李飛，商業醫療保險領域的信息不對稱問題研究，西南財經大學碩士學位論文。

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（一）調查對象本次調查對象為南京醫科大學繼續教育學院檢驗醫學專業專科起點本科班就讀的2009級78名學生。

（二）調查方法采用匿名問卷調查的形式，對學生的年齡、性別、獲得專科文憑的年限、供職醫療單位的性質、單位級別、數目、論文形式、的期刊等級，以及至今未的原因等因素進行調查。

二、結果

（一）學生基本信息基本信息見表1，學生的年齡為23～40歲，平均年齡28．4歲，拿到專科學歷的年限為2～14年，平均4．3年，工作年限為2～20年，平均為7．1年。78名學生中，有82．1％（64／78）供職于公立醫療機構，有62．5％（40／64）供職于基層醫療機構（民營醫院和公司未計入）。

（二）情況對學生的情況進行統計，見表2。已經發表過論文的學生比例為28．2％（22／78）。在已的22名學生中，工作年限為5～20年，平均15．4年，參加工作時間較短的醫務工作者中有的比例較小，在基層醫院工作年限短的職工難度較大。近五年有需求的比例為74．4％（58／78），說明許多學生都有為了晉升職稱而的迫切需求。因為有的需求，所以大部分學生選擇了無所謂哪個專業和臨床基礎檢驗領域進行，這也符合基層醫院醫學檢驗科工作的現狀，大部分為一些常規的檢測項目，而一些新的檢測技術較少。

（三）與未發表原因分析進一步對已和未的學生進行原因調查分析，在成功的學生中，有81．8％（18／22）的學生認為成功發表的原因在于晉升職稱的要求。而在未的學生中，有57．1％（32／56）的學生認為論文寫作太難，不知道如何下筆，有32．1％（18／56）的學生認為，雖然晉升職稱需求，但是自己還沒有到晉升職稱的時間。

三、討論

隨著高等教育改革的不斷深入，成人高等教育已成為一種重要的教育形式，在國家經濟社會發展中的作用和地位日漸明顯。成人醫學高等教育是我國醫學高等教育的重要組成部分，隨著終身教育體系的構建和學習型社會的逐步建立，對醫學從業人員的要求也隨之提高，成人醫學高等教育越來越多地受到重視。成人醫學高等教育中的檢驗醫學專業旨在提高中專起點或者專科起點的檢驗醫學從業人員的基礎理論、基礎知識和基本技能，學生主要為學歷相對較低的基層檢驗醫學從業人員，同時也為他們知識水平的提高提供了一個很好的平臺。成人檢驗醫學高等教育授課的對象大部分來自各級基層醫院，盡管他們中相當一部分已成為單位的骨干，但這些學生幾乎沒有接受過醫學科研理論和方法的訓練，缺乏基礎與臨床科研的實踐活動。

而目前成人教育只是局限于給定參考教材的課堂教學，對于學生的科研思維和創新思維的提高效果不明顯。醫學論文是對醫學領域進行深入探討研究，經過分析、論證、推測、總結后得出的文章。通過對成人高等教育中的檢驗醫學專業的學生進行情況的調查統計，可以初步了解他們的醫學科研能力和創新思維。本次的調查結果顯示，78名學生中有82．1％（64／78）供職于公立醫療機構，62．5％（40／64）供職于基層醫療機構（民營醫院和公司未計入），與其他研究調查成人高等醫學教育專業學生來源于基層結果相近。因為基層醫院接受到檢驗醫學方面新理論和新檢驗檢測方法機會相對較少，增加了他們的難度。本次調查中已經發表過論文的學生比例為28．2％（22／78），也說明了這個問題。的22名學生的工作年限為5～20年，平均15．4年，說明雖然難度很大，但是通過在實踐中不斷的積累還是可以的。此外，近五年有需求的百分比為74．4％（58／78），說明許多學生都為了晉升職稱而有的迫切需要。因為有的需求，所以大部分學生選擇了無所謂哪個專業發表和臨床基礎檢驗專業發表，這也符合基層醫院工作的現狀。

在成功的22名學生中，有81．8％（18／22）的學生認為成功發表的原因在于晉升職稱的要求，屬于被動，這也說明外在的壓力可以促進論文寫作，這也提示醫院可以采用一定的措施，挖掘醫務工作者的潛能，促進他們發表更多的論文。而在56名未的學生中，有57．1％（32／56）的學生認為論文寫作太難，不知道如何下筆，有32．1％（18／56）的學生認為，雖然晉升職稱需求，但是自己還沒有到晉升職稱的時間。這也說明需要對他們進行論文書寫方面的指導。

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對新型農村合作醫療基金專項審計中重點突出如下幾方面：一是為有效地提高管理效益，增強合作醫療本身的抗風險能力，更好地保障農民的基本醫療，減少浪費，加強對新型農村合作醫療管理機構的審計監督；二是為維持合作醫療費用的收支平衡，減少不合理醫療開支，真正保障合作醫療參加者的基本醫療需要，加強對合作醫療衛生服務單位的審計監督；三是加強對新型農村合作醫療參加者的審計監督，主要是抽查是否存在多檢查、多開藥、濫用高精尖設備檢查、與亂用非基本藥物及是否存在為他人開藥和借證他人就診等行為。結合當前的實際情況，其具體審計內容筆者認為有如下一些：

1中央補助資金申報情況。主要依據參加新型農村合作醫療農民個人繳費金額，對地方政府申報報表進行審查，看有無虛報參合農民人數騙取中央資金問題。

2中央和地方各級政府補助資金到位情況。目前我縣各級補助資金分別為中央財政40元/人，省財政37元/人，縣財政3元/人。主要審查地方各級政府撥款文件和資金到賬情況，看是否按時足額到位。尤其審查清地方各級政府補助資金的來源渠道，看有無擠占挪用其他項目財政資金和虛假配套問題。

3鄉鎮政府代收農民繳費情況。參保農民每年繳納一定資金作為合作自繳資金，由鄉鎮政府組織有關人員代收，統一交鄉鎮財政所，開具專用收據，并匯總上繳縣財政專戶。主要審查其是否按時足額上繳，有無截留挪用或滯留資金。

4銀行賬戶開設和資金存儲情況。設立合作醫療基金專用賬戶，切實做到合作醫療基金專戶儲存、專賬管理、專賬專用、專人負責，確保基金的安全和公平、公正、合理使用。目前合作醫療基金設立了兩個賬戶，即：財政設立基金收入專戶、農醫局設立支出賬戶，前者主要負責基金籌集，后者主要負責基金開支。主要審查開戶許可證、銀行對賬單和存款余額，看新型農村合作醫療基金專戶是否開設在國有商業銀行，有無將資金挪用、跨行存儲和賬賬不符等問題。

5農村合作醫療機構設立、辦公經費及人員經費列支情況。目前，我縣農村合作醫療機構的工作經費來源有縣財政按農業人口每人每年0.5元預算縣農醫局工作經費，各鄉（鎮）按農業人口每人每年1元標準籌集開展農村合作醫療的工作經費。主要查看縣新型農村合作醫療基金管理中心編制批文，審查辦公經費和人員工資等有無在農村合作醫療基金中列支問題。

6農村合作醫療基金支出情況。鄉鎮定點醫療機構、縣級定點醫療機構、縣外定點醫療機構和非定點醫療機構的起付線由原來的100元、200元、300元和300元分別調整到100元、300元、600元和800元。對參合農民在一年內患病住院醫療的，只計算其中最高級別醫院的一次起付線。同級醫療機構只設立一個補償比。鄉鎮定點醫療機構、縣級定點醫療機構、縣外定點醫療機構和縣外非定點醫療機構的補償比例由原來的50%、40%、30%和30%分別提高到70%、55%、40%和30%。住院平產補助由原來的鄉級定點醫療機構、縣級定點醫療機構補助200元、100元分別提高到300元、200元，縣外醫療機構補助100元。住院補償封頂線由原來的1.5萬元提高到2萬元，以當年內實際獲得補償金額累計計算。還有大病醫療費支付。對這些的審計主要是對照有關規定，看其是否有不符合規定支付。

7定點醫療機構收費情況。主要抽查參合農民住院記錄（住院時間、住院檢查治療項目及收費標準、所用藥品及收費價格等），看是否存在多計、重計住院次數；是否存在多檢查、濫檢查現象；是否存在過多使用農村合作醫療規定用藥條目之外的藥品（使得大部分費用需要農民自理，變相增加農民負擔等）。重點對醫療機構的檢查項目和藥品價格進行審查，看檢查項目和藥品價格是否執行物價部門核定標準，是否存在提高收費標準和無依據亂收費等問題。

8農民參加合作醫療用藥、檢查情況。主要抽查是否存在多檢查、濫檢查現象，是否存在濫用藥情況。此外審計時要注意外出人員參加農村合作醫療情況及是否存在非農人員參加農村合作醫療。

9鄉鎮衛生院醫療服務能力情況。主要調查鄉鎮衛生院醫護人員年齡、知識、專業結構及大型醫療設備、醫療用房和住院床位等情況，對照《鄉鎮衛生院建設基本標準》，考核鄉鎮衛生院達標和醫療服務能力情況。

10農村合作醫療基金節超情況。將縣財政局農村合作醫療資金專戶與縣新型農村合作醫療基金管理中心賬目進行合并，計算當年農村合作醫療基金節超情況，分析查找節超金額偏大的主要原因，以便確定合理的補償比例和進一步規范醫療機構的收費行為。

11風險基金建立情況。目前，我縣風險基金按每年籌集額中大病統籌資金的3%劃入，總額保持在年籌集10%左右。主要審查上繳方式及賬務處理情況，看風險基金是否建立，上下級賬面記載是否一致。