序論：寫作是一種深度的自我表達(dá)。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇兒科醫(yī)學(xué)和兒科學(xué)的區(qū)別范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

1軍事兒科學(xué)的教學(xué)任務(wù)

軍事兒科學(xué)教學(xué)的主要目的是培養(yǎng)軍隊(duì)中的兒科醫(yī)生，除了在平時(shí)主要解決軍隊(duì)中家庭兒童的醫(yī)療問題之外，必須為戰(zhàn)爭和災(zāi)害情況下圓滿完成任務(wù)做好充分的應(yīng)急準(zhǔn)備工作。主要的內(nèi)容應(yīng)該包括：（1）軍人家庭兒童的特殊醫(yī)療問題。軍人本人的疾病不屬于兒科的范疇，但是職業(yè)軍人會(huì)有自己的家庭和子女，由于軍人的特殊職業(yè)，其子女的疾病有時(shí)候必須由軍隊(duì)的醫(yī)生進(jìn)行處理，或者由于父母的軍人身份帶來的子女在心理上的影響，也是軍事兒科學(xué)需要研究的內(nèi)容。（2）軍事行動(dòng)和災(zāi)害條件下，兒童和青少年各種常見傷病的緊急處理。當(dāng)今國際形勢下，和平與發(fā)展是世界的主題。但是局部的戰(zhàn)爭和沖突卻一直沒有消失。作為軍人，戰(zhàn)爭是不可避免的任務(wù)，在戰(zhàn)爭中，很難完全避免不傷及平民，而其中不乏青少年和兒童，甚至嬰兒、新生兒。作為軍隊(duì)中的兒科醫(yī)生，學(xué)習(xí)并掌握戰(zhàn)爭條件下兒童和青少年常見傷病的緊急處理是十分必要的。中國是自然災(zāi)害多發(fā)的國家，軍隊(duì)醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)著各項(xiàng)搶險(xiǎn)救災(zāi)的重要任務(wù)，在面臨地震、洪水、雪災(zāi)等嚴(yán)重自然災(zāi)害時(shí)，兒童與成人相比顯得更脆弱，缺乏抵御自然災(zāi)害的能力。（3）熱點(diǎn)地區(qū)、潛在危險(xiǎn)地區(qū)、高原、熱帶等特殊環(huán)境以及自然災(zāi)害下的兒童及青少年常見疾病的處理。（4）大量的兒童傷病、電力供應(yīng)中斷、無法利用常規(guī)醫(yī)療儀器設(shè)備、缺乏必要的藥品、兒童被遺棄以及兒科醫(yī)生本人面臨嚴(yán)重的安全威脅等特殊和困難條件下兒童醫(yī)療問題的處理。（5）平戰(zhàn)結(jié)合的兒童轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)、兒童創(chuàng)傷系統(tǒng)的應(yīng)用與建設(shè)。

2針對(duì)軍事兒科學(xué)教學(xué)任務(wù)采取不同的教學(xué)形式

目前在軍醫(yī)大學(xué)中按照要求設(shè)置有兒科學(xué)及軍事醫(yī)學(xué)課程，且都占據(jù)相當(dāng)?shù)谋壤Y(jié)合目前的實(shí)際情況，軍事兒科學(xué)選擇由兒科學(xué)教研室結(jié)合兒科教學(xué)內(nèi)容完成更適宜。在兒科學(xué)教學(xué)過程中，分配一定的課時(shí)進(jìn)行軍事兒科學(xué)內(nèi)容的講述，一方面能夠提高軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員為軍隊(duì)服務(wù)的理念，另一方面也為兒科學(xué)知識(shí)的運(yùn)用找到新的結(jié)合點(diǎn)，更有利于學(xué)員對(duì)現(xiàn)有的知識(shí)進(jìn)行消化和吸收。在實(shí)際教學(xué)過程中，要完成軍事兒.科學(xué)的教學(xué)任務(wù)，應(yīng)盡可能地采取不同的教學(xué)形式：（1）軍事兒科學(xué)概念的介紹，主要理論及知識(shí)點(diǎn)的講述以課堂講座為主要形式。在兒科學(xué)教學(xué)中加入軍事兒科學(xué)內(nèi)容，是軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員區(qū)別于地方醫(yī)科大學(xué)學(xué)員的特點(diǎn)，也是未來我軍作戰(zhàn)及災(zāi)害條件下完成救治任務(wù)的理論基礎(chǔ)。這些理論可影啤學(xué)員進(jìn)行軍事醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的整個(gè)知識(shí)框架，應(yīng)當(dāng)在課堂進(jìn)行，并結(jié)合現(xiàn)代戰(zhàn)爭的特點(diǎn)和我軍的實(shí)際情況進(jìn)行介紹，在教學(xué)方式上，應(yīng)多采用現(xiàn)代戰(zhàn)爭及自然災(zāi)害的圖片、視頻以及在這些特殊條件下兒童傷害及疾病的救治實(shí)例和資料，讓學(xué)員能夠切實(shí)感受到學(xué)習(xí)軍事兒科學(xué)的必要性。（2）課堂教學(xué)一部分可安排在兒科學(xué)教學(xué)課時(shí)之內(nèi)，另一部分可安排為選修的講座。根據(jù)軍醫(yī)大學(xué)現(xiàn)有情況，結(jié)合現(xiàn)代戰(zhàn)爭及自然災(zāi)害條件下醫(yī)療救治的講座能夠激發(fā)廣大學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，可以在選修課程中針對(duì)不同層次的學(xué)員開展軍事兒科學(xué)的概念和基本內(nèi)容的教學(xué)，也可以在一些相應(yīng)的如創(chuàng)傷、野戰(zhàn)外科、野戰(zhàn)內(nèi)科專修或?qū)W習(xí)課程中增加軍事兒科學(xué)教學(xué)內(nèi)容。（3）待條件成熟時(shí)，可開展軍事兒科學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)或培訓(xùn)班，在部隊(duì)中培養(yǎng)熟悉軍事兒科學(xué)的醫(yī)學(xué)人才，為在軍事行動(dòng)或?yàn)?zāi)害狀態(tài)下圓滿完成任務(wù)做好充分的應(yīng)急準(zhǔn)備工作。罕醫(yī)大學(xué)的學(xué)員既包括醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科生、研究生，也包含針對(duì)部隊(duì)衛(wèi)生干部的繼續(xù)教育，尤其是在執(zhí)行任務(wù)過程中遇到實(shí)際問題的軍醫(yī)，更需要了解這方面的內(nèi)容，軍事兒科學(xué)的專業(yè)學(xué)習(xí)有助于在下次執(zhí)行任務(wù)過程中更順利地解決實(shí)際問題。（4）課堂講座之外的見習(xí)和實(shí)習(xí)應(yīng)結(jié)合部隊(duì)實(shí)際情況進(jìn)行。軍事兒科學(xué)是兒科學(xué)專業(yè)與軍事醫(yī)學(xué)專業(yè)的結(jié)合，專業(yè)知識(shí)的實(shí)際運(yùn)用性強(qiáng)，必須在實(shí)際工作中見到、遇到才能發(fā)揮最重要的作用。軍事兒科學(xué)教學(xué)的重要形式之一就是讓學(xué)員親身體驗(yàn)到軍事及搶險(xiǎn)救災(zāi)活動(dòng)中的青少年兒童救治活動(dòng)，部隊(duì)的搶險(xiǎn)救災(zāi)任務(wù)較多，必要的時(shí)候可安排學(xué)員參加。

3教學(xué)形式的變化應(yīng)不影響教學(xué)任務(wù)的完成

篇(2)

【摘要】目的：探討選用同一種糖皮質(zhì)激素（GC）不同的使用方法誘導(dǎo)緩解治療兒童原發(fā)性腎病綜合征（PNS）的療效。方法：2005年5月至2009年5月收治PNS患兒40例，隨機(jī)分成激素降階梯療法組、激素中長程療法組，分別給予適量激素治療，記錄服用GC后尿蛋白轉(zhuǎn)陰的時(shí)間。結(jié)果：激素降階梯療法和中長程療法尿蛋白的轉(zhuǎn)陰時(shí)間無明顯差異，但是激素減量后尿蛋白轉(zhuǎn)陰的持續(xù)時(shí)間，激素降階梯療法明顯優(yōu)于激素中長程療法，并且復(fù)發(fā)和激素耐藥、依賴，明顯少于激素中長程療法，激素的副作用方面，手足抽搐、高血壓、高膽固醇均有，但是持續(xù)時(shí)間明顯短于中長程療法，由于其用藥時(shí)間短于后療者。結(jié)論：激素降階梯療法誘導(dǎo)緩解兒童腎病綜合征優(yōu)于傳統(tǒng)的激素中長程療法，效果更佳，副作用更少，傳統(tǒng)的緩解和鞏固維持治療方案需要更新變革，由更科學(xué)的降階梯療法替代，更利于疾病的治療與恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】潑尼松；原發(fā)性腎病綜合征；糖皮質(zhì)激素；激素降階梯療法；激素中長程療法

【中圖分類號(hào)】R692【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A文章編號(hào)：1004-7484（2012）-05-0765-021.資料和方

1.1研究對(duì)象：收治單純型PNS患兒40例，均為2005年5月至2009年5月患病，男，28例，女，12例，年齡1-14歲，所有病例均符合參考文獻(xiàn)［1］2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組修訂的單純型PNS診斷標(biāo)準(zhǔn)，40列患兒隨機(jī)分成2組，潑尼松降階梯療法組（A組20例），潑尼松中長程療法組（B組20例），各組分別給予相應(yīng)足量的GC。

1.2研究方法：激素的兩種療法，給藥方式如下：潑尼松2mg/kgd；兩組均參照參考文獻(xiàn)［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制訂的PNS治療方案給藥，定量潑尼松的最大劑量為60mg/d，起始用藥分3次口服，尿蛋白的轉(zhuǎn)陰后用法有區(qū)別。A組，激素階梯療法，在尿蛋白轉(zhuǎn)陰后，在鞏固維持階段，改為每天減少潑尼松1mg，逐漸減量（在尿蛋白持續(xù)轉(zhuǎn)陰的情況下）一直到停用潑尼松為止。B組中長程療法潑尼松2mg/kg，分3次服用，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后鞏固2周，一般用藥4周，后改為2mg，隔日清早頓服，以后每2周減量1次（5-10mg）直至停藥，總療程6-9個(gè)月。

1.3腎病綜合癥的一般治療：休息，預(yù)防和控制感染，非高蛋白的飲食，消腫，減少血小板的凝聚性，增加腎灌流量，增加細(xì)胞免疫的基礎(chǔ)上，予以激素的療法，一般是在誘導(dǎo)階段后出現(xiàn)激素的副作用，高血壓，免疫力下降繼發(fā)感染，乏力，手足抽搐等表現(xiàn)此時(shí)加用降壓藥補(bǔ)葡萄糖酸鈣、氯化鉀等。2.結(jié)果

40例患兒均為激素敏感型，隨診中，各組均出現(xiàn)高血壓、浮腫、乏力，手足抽搐癥，合并感染等不良反應(yīng)，未出現(xiàn)消化道出血、神經(jīng)精神等反應(yīng)。

2.1兩組患兒應(yīng)用足量GC后誘導(dǎo)階段尿蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間無差異，統(tǒng)計(jì)學(xué)應(yīng)為P＞0.05，鞏固階段尿蛋白轉(zhuǎn)陰的結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.01）對(duì)激素的反應(yīng)，繼發(fā)感染、耐藥、依賴、復(fù)發(fā)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.01），具體數(shù)據(jù)，（見表1、表2）。

表1兩組患兒誘導(dǎo)緩解尿蛋白轉(zhuǎn)陰的時(shí)間

組別例天A組2020±3.1B組2021±2.1表2腎病綜合癥患兒對(duì)鞏固維持治療階段對(duì)GC的反應(yīng)

組別例數(shù)合并感染GC耐藥依賴蛋白消失時(shí)間A組20例10003月B組20例2010159月3.討論

目前教科書推薦的GC中長程療法，潑尼松量時(shí)間長，4-6周，使得GC所致的諸多副作用，影響治療效果。GC降階梯誘導(dǎo)緩解法尿蛋白的快速轉(zhuǎn)陰以減少持續(xù)大量蛋白尿?qū)δI小球系膜、腎小管和腎小球間質(zhì)的損害，縮短GC的誘導(dǎo)緩解期，使GC鞏固維持治療階段的時(shí)間相應(yīng)縮短，從而減輕GC的副作用。本研究結(jié)果顯示治療腎病綜合癥GC的降階梯療法與中長程療法比較緩解誘導(dǎo)階段尿蛋白轉(zhuǎn)陰持續(xù)時(shí)間，GC的降階梯療法明顯優(yōu)于GC的中長程療法，分析原因如下：

3.1中長程療法在鞏固維持治療時(shí)期GC2mg/kg，隔日頓服激素濃度不穩(wěn)定，而隔日激素頓服如同打秋千，波動(dòng)大，激素水平在體內(nèi)大量波動(dòng)，導(dǎo)致尿蛋白的反復(fù)出現(xiàn)，以致激素依賴，高血壓，免疫力下降等嚴(yán)重副作用，誘發(fā)感染也是尿蛋白反復(fù)重要因素。

3.2GC的降階梯療法，激素水平在體內(nèi)下降，平緩，如同人下樓梯一樣，波動(dòng)小，作用平緩，敏感GC量較少，GC的副作用出現(xiàn)較輕，不易復(fù)發(fā)，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的GC中長程療法，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.01）。因此，GC的降階梯療法在治療兒童腎病綜合征中，鞏固維持階段，替代傳統(tǒng)的中長程治療方案更佳，傳統(tǒng)的中長程治療方案的副作用已經(jīng)充體說明應(yīng)該改革新療法，由更科學(xué)的方案替代，獲得更佳的治療效果。參考文獻(xiàn)

篇(3)

【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)兒科學(xué); 教學(xué); 案例模式; 思維

中醫(yī)學(xué)生高分低能現(xiàn)象極為普遍[1]，針對(duì)這一現(xiàn)象，筆者自2007年起，在中醫(yī)兒科學(xué)教學(xué)中開展了案例模式教學(xué)的研究。該教學(xué)研究以肺脾系疾病為主要內(nèi)容，在不改變教學(xué)大綱內(nèi)容的前提下，針對(duì)肺脾二系疾病增設(shè)案例教學(xué)，目的在于加強(qiáng)辨證能力培養(yǎng)，側(cè)重用藥技巧訓(xùn)練。通過為期2年(共2屆學(xué)生)的試用，收到了預(yù)期的效果;通過問卷調(diào)查，學(xué)生對(duì)該種教學(xué)方式的滿意度達(dá)到87%以上。筆者認(rèn)為課堂案例模式教學(xué)是提高中醫(yī)教學(xué)質(zhì)量的有效方法，值得進(jìn)一步開展使用。

1 教學(xué)模式設(shè)定及流程

1.1 病案的選擇標(biāo)準(zhǔn)

選擇與教材疾病的標(biāo)準(zhǔn)證型相近似的、臨床真實(shí)而有效的較典型病案[2]，目的是讓學(xué)生對(duì)臨床病種表現(xiàn)形式的多樣化有所了解，靈活掌握課本知識(shí)。

1.2 病案分析步驟

嚴(yán)格要求學(xué)生按傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證進(jìn)行病案分析，理法方藥一脈相承。從辨證點(diǎn)的歸納、相關(guān)證型的鑒別、治法、最佳方劑的選擇，一直細(xì)化至方劑加減和藥物的具體用量，并說清藥物加減理由。目的是教會(huì)學(xué)生如何抓主證，如何進(jìn)行辨證，系統(tǒng)培養(yǎng)中醫(yī)辨證思維過程。

1.3 討論與評(píng)價(jià)

對(duì)有代表性的結(jié)論進(jìn)行共同討論，最后教師評(píng)價(jià)。目的是反復(fù)整理辨證思維過程、加強(qiáng)操作技巧和臨床前實(shí)踐能力的訓(xùn)練。

2 教學(xué)效果

2.1 學(xué)習(xí)興趣濃厚，教學(xué)效果良好

該類教學(xué)改變了以往灌輸式的教學(xué)模式，完全以學(xué)生為主體，采用探討式教學(xué)模式，給學(xué)生提供了很大的自主思維空間，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。經(jīng)調(diào)查，有80%以上的學(xué)生積極參與，并及時(shí)完成課后的案例練習(xí)，到課率幾乎達(dá)百分之百。經(jīng)過兩個(gè)月短期培養(yǎng)，對(duì)于比較簡單的病例，大部分學(xué)生能進(jìn)行較為正確的辨證診斷及鑒別診斷，中醫(yī)思維基本清晰，處方及用藥量等相對(duì)比較規(guī)范。

2.2 有效整合中醫(yī)思維，彌補(bǔ)臨床實(shí)踐不足

案例教學(xué)是以臨床真實(shí)病例的形式呈現(xiàn)在學(xué)生面前[2]，要求學(xué)生獨(dú)立思考，解決一系列的實(shí)際問題，包括中醫(yī)和西醫(yī)兩大部分內(nèi)容。學(xué)生可以采用獨(dú)立或小范圍討論的形式完成以上內(nèi)容。由于完成以上工作涉及的知識(shí)面較廣，學(xué)生必須要對(duì)所學(xué)過的中醫(yī)基礎(chǔ)、診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)及兒科學(xué)等多方面的知識(shí)進(jìn)行溫習(xí)和整理，并進(jìn)行有機(jī)的融合，才可能最終得出結(jié)論;再經(jīng)過教師的不斷啟發(fā)和誘導(dǎo)，如此反復(fù)操作，最終會(huì)逐步形成中醫(yī)辨證思維體系[3]。該過程的訓(xùn)練對(duì)于疾病的證型鑒別和用藥加減意義尤為重要，這是傳統(tǒng)課堂教學(xué)所難以實(shí)現(xiàn)的。即使是在臨床帶教中，由于病例難易程度很難按需要的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定，臨床訓(xùn)練自然也很難循序漸進(jìn)，致使中醫(yī)臨床帶教浮于形式，從而造成學(xué)生實(shí)踐能力明顯不足。而案例教學(xué)，恰恰可以通過反復(fù)模擬訓(xùn)練，彌補(bǔ)中醫(yī)整體教學(xué)之不足。

2.3 促進(jìn)學(xué)生的探究意識(shí)，養(yǎng)成批判求真精神

學(xué)生在大學(xué)中能夠?qū)W到的知識(shí)容量是相當(dāng)有限的，與這些基礎(chǔ)知識(shí)相比，能力的培養(yǎng)，尤其是思維體系的培養(yǎng)應(yīng)該是更重要的。這一點(diǎn)在案例教學(xué)中體現(xiàn)得最為明顯。在案例教學(xué)中，診斷及辨證是統(tǒng)一的，但由于中藥品種多，處方用藥完全有可能不同，只要符合證型需要的，配伍合理的，都應(yīng)該是正確的。由于答案不唯一，勢必引發(fā)出一系列的問題，如相近證型的臨床鑒別，相近方劑如何區(qū)別使用，相近藥物如何進(jìn)行優(yōu)選加減，相同的中藥在不同病情時(shí)使用哪一種劑量更合理等等。以上情況通過案例加以呈現(xiàn)，就會(huì)引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)地進(jìn)行思考和辨析，在反復(fù)訓(xùn)練中，逐步形成探究意識(shí)和求真精神。學(xué)生在討論過程中，可以學(xué)會(huì)如何與他人交流，如何借鑒他人的辨證經(jīng)驗(yàn)，如何擴(kuò)展知識(shí)外延等;同時(shí)，在審視或接受他人成果的同時(shí)，也會(huì)逐步形成一種批判性思維。由于案例教學(xué)引發(fā)的探究意識(shí)和批判求真的治學(xué)態(tài)度，都會(huì)對(duì)學(xué)生的一生產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，其教育作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于該課程的本身。

2.4 增加學(xué)習(xí)容量，促進(jìn)教學(xué)相長

筆者的案例教學(xué)是在不改變教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，也就是說，該教學(xué)過程是在固定的課時(shí)中進(jìn)行的，一方面要完成課堂必需的授課內(nèi)容，一方面又要加載案例部分。而案例教學(xué)的側(cè)重點(diǎn)是落實(shí)在對(duì)病案的分析和診斷，并要求細(xì)化到方藥，包括藥味的加減及具體用量。該教學(xué)在不改變傳統(tǒng)灌輸?shù)那疤嵯拢瑐?cè)重于臨床能力的培養(yǎng)，所以需要多方位的支持，既要求有一定的基礎(chǔ)知識(shí)，也需要對(duì)相關(guān)疾病的專業(yè)知識(shí)及目前治療動(dòng)態(tài)(包括正誤認(rèn)識(shí)二個(gè)方面)進(jìn)行必要的了解;并要求學(xué)生對(duì)多學(xué)科知識(shí)進(jìn)行融合，并通過分析做出選擇和判斷，這就大大增加了學(xué)習(xí)容量。

由于案例討論涉及知識(shí)面較廣，學(xué)生中醫(yī)修養(yǎng)程度不一，除公用教材外，還可能涉獵到相當(dāng)一部分醫(yī)籍，如經(jīng)典和部分醫(yī)家醫(yī)案，以及目前形勢下的用藥特點(diǎn)等，這就人為地?cái)U(kuò)大了教學(xué)內(nèi)容的外延，勢必增加教學(xué)難度。在教學(xué)過程中，學(xué)生與教師溝通機(jī)會(huì)明顯增多，學(xué)生提出的問題呈現(xiàn)多樣性，從基礎(chǔ)到臨床，從辨證到用藥，從古代到現(xiàn)代，從中醫(yī)到西醫(yī)，增加了教師的備課難度[4]。為了滿足學(xué)生的不斷需求，教師就要與時(shí)俱進(jìn)，不斷豐富自己的知識(shí)內(nèi)涵。因此，從整個(gè)案例教學(xué)中，我們不難發(fā)現(xiàn)，案例教學(xué)不管是在形式，還是在內(nèi)容上，在增加知識(shí)容量的同時(shí)，促進(jìn)了教學(xué)相長。

3 目前存在的問題

3.1 課時(shí)有限，訓(xùn)練不充足

案例教學(xué)可以作為一個(gè)專門的課程體系而存在，屬于臨床前模擬訓(xùn)練范疇。我們目前的案例教學(xué)是在兒科學(xué)課程中設(shè)立的，由于不增加課時(shí)量，插入案例，就必須減少課堂教學(xué)時(shí)間，而課程容量又是相對(duì)固定的。鑒于以上情況，案例教學(xué)在時(shí)間上的支持力度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，目前的這種案例教學(xué)只能在較為淺的層次上進(jìn)行，難以進(jìn)一步深入下去。由于練習(xí)時(shí)間過少，學(xué)生對(duì)中醫(yī)辨證思維模式可以有所領(lǐng)悟，但對(duì)于思維體系的培養(yǎng)而言，還需要一個(gè)持續(xù)漫長的歷程。在以后的教學(xué)中，有必要增加課后的練習(xí)力度，但也需要增加相應(yīng)的課時(shí)量，這樣才有可能加強(qiáng)教學(xué)效果，最終達(dá)到提高教學(xué)的目的。

3.2 研究時(shí)間短，缺乏病例標(biāo)準(zhǔn)

該研究進(jìn)行時(shí)間較短，教學(xué)方法尚不成熟，效果還不十分滿意，諸如如何與傳統(tǒng)教學(xué)相融合，如何能更合理地進(jìn)行案例切入等問題，均有待解決。目前案例教學(xué)的最大難點(diǎn)是案例問題。臨床案例類書籍可謂汗牛充棟，但適合于初學(xué)者使用的尚且缺乏。對(duì)于沒有任何臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生而言，什么難度的病例最適合使用，還有待進(jìn)一步研究。該項(xiàng)研究目前剛剛起步，確定病例的難度[4]，對(duì)于案例教學(xué)的質(zhì)量控制是十分必要的。病案過于簡單，難以達(dá)到練習(xí)的目的;病例過難，學(xué)生難于把握方向，容易喪失學(xué)習(xí)興趣。適宜的難度梯度是增加學(xué)習(xí)效果的有效手段。如何建立有相應(yīng)難度的、又與教材相配套的病案系列，是下一步研究的重點(diǎn)所在。

參考文獻(xiàn)

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篇(4)

兒童糖尿病現(xiàn)狀不容樂觀

如今，糖尿病不再是中老年人的“專利”，兒童也開始有了糖尿病。據(jù)了解，我國兒童1型糖尿病發(fā)病率現(xiàn)為0.19～1.26／10萬人，并呈逐年遞增趨勢。1996年的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在世界范圍內(nèi)，我國是兒童1型糖尿病的低發(fā)病區(qū)，北京市兒童1型糖尿病的年發(fā)病率為0.96／10萬人。高發(fā)病區(qū)主要集中在北歐，發(fā)病率高達(dá)3.6／10萬人。到了2000年，我國的發(fā)病率增為1.04／10萬人。與4年前相比，數(shù)量有所增加，但并不明顯。

過去認(rèn)為兒童糖尿病，主要是1型，2型糖尿病主要是成人。但是隨著兒童肥胖發(fā)生率的增高，兒童2型糖尿病也在逐年增高。過去，由于糖尿病檢測技術(shù)的限制，兒童患的到底是1型還是2型，很難區(qū)別，所以需要時(shí)間的考驗(yàn)。現(xiàn)在糖尿病的檢測手段提高了，將臨床與化驗(yàn)結(jié)合起來，可以很好地區(qū)分1型還是2型。

糖尿病在國際上的發(fā)展趨勢是，2型糖尿病的發(fā)病率急劇增高，發(fā)病年齡越來越年輕化，2型糖尿病患兒也開始增多。這不得不使我們對(duì)兒童2型糖尿病格外的重視，因?yàn)樵谀壳半A段，糖尿病是不可以治愈的，尤其是1型糖尿病，需要終生依賴胰島素的治療。但是如果糖尿病患兒配合得較好，把血糖控制在恰當(dāng)?shù)乃剑麄円材芡：⒆右粯訉W(xué)習(xí)、生活和工作。

家長對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)亟待提高

1.對(duì)胰島素的誤區(qū)

兒童糖尿病與成人糖尿病不同，比如1型糖尿病，是需要終身用胰島素治療的，2型糖尿病在發(fā)病初期，醫(yī)生也主張先用胰島素治療。但是在治療的過程中，家長對(duì)于胰島素治療，還是有一定的顧慮。

很多家長不愿意接受胰島素治療，認(rèn)為胰島素打了就會(huì)成癮，也不愿意調(diào)整用量，一旦讓自己的孩子增加用量時(shí)，他們會(huì)認(rèn)為孩子的病越來越嚴(yán)重了，也越來越離不開胰島素了。家長就會(huì)出現(xiàn)各種抵觸心理。倪教授認(rèn)為，1型糖尿病患兒，是必須終身用胰島素治療的。并且隨著病情的延長，孩子體內(nèi)的胰島β細(xì)胞會(huì)逐漸損害掉，病情也會(huì)越來越嚴(yán)重。胰島素的用量也會(huì)越來越多。增加胰島素的用量，目的就是把血糖控制在理想的水平。加胰島素不可怕，如果血糖明顯地增高，這才最可怕。所以，廣大家長必須解除這一顧慮。

2.對(duì)控制體重的誤區(qū)

肥胖就是因?yàn)閿z入量過多，消耗量較少，能量儲(chǔ)存在皮下脂肪或臟器的周圍，久而久之，就會(huì)發(fā)生2型糖尿病。在治療肥胖的過程中，首先需要飲食治療：控制飲食、平衡飲食，讓入量與出量盡可能達(dá)到平衡。對(duì)于肥胖的2型糖尿病患兒的認(rèn)識(shí)上，家長也存在一定的誤區(qū)。

“家長總覺得控制孩子的飲食，就是讓孩子饑餓，吃不飽。有些家長，尤其是一些老年人，特別疼愛自己的孫子孫女，不按醫(yī)囑，偷偷給他們吃，孩子要飲料也照樣給，甚至還讓他們吃糖。這些做法對(duì)孩子是極其不利的。你疼他一時(shí)，反而會(huì)害他一生。”倪教授說，通過飲食控制，孩子能得到所需的能量，只是把多余的能量逐漸地消耗掉，從而使患兒體重達(dá)到正常同齡兒童的標(biāo)準(zhǔn)。隨著體重的減輕，他的血糖也能很好地得到控制。

糖尿病患兒需要全社會(huì)共同關(guān)注

如今的孩子，基本上沒有多少時(shí)間運(yùn)動(dòng)。課程太多，有些孩子周末還要去補(bǔ)課。“我認(rèn)為這些孩子太苦了，應(yīng)該還孩子童年的快樂，學(xué)校應(yīng)該配合。課間休息的時(shí)間，必須還給孩子。一天的最后一節(jié)課也必須是體育鍛煉課，不能一味地追求學(xué)習(xí)的成績。學(xué)習(xí)成績?cè)俑撸眢w搞跨了有什么用啊？”倪教授對(duì)此憂心忡忡。對(duì)于2型糖尿病患兒，更應(yīng)該有自己的活動(dòng)時(shí)間。她舉例說，三餐后必須要出來散散步。在這個(gè)問題上，家長也表示無奈。由于作業(yè)太繁重，孩子需要學(xué)的東西太多，根本沒有孩子活動(dòng)的時(shí)間。如今，整個(gè)社會(huì)大氣候就是“望子成龍、望女成鳳”，為了不落后于別人，不管家庭的經(jīng)濟(jì)狀況如何，都非要讓孩子不斷地學(xué)習(xí)而忽視鍛煉。對(duì)此，倪教授的觀點(diǎn)是，減輕孩子的負(fù)擔(dān)，不能光看口號(hào)。要呼吁社會(huì)，包括學(xué)校、家庭，給孩子一定的活動(dòng)時(shí)間。

應(yīng)該說，對(duì)于糖尿病患兒來講，他的血糖控制得好壞，與家長的監(jiān)督有著密切的關(guān)系。特別是一些得病時(shí)間較長，父母經(jīng)濟(jì)條件不好的孩子，他們往往得不到應(yīng)有的治療。倪教授告訴記者，一般糖尿病患兒需要3個(gè)月復(fù)查一次，但是有些家長，不能準(zhǔn)時(shí)地帶孩子來復(fù)查。孩子得病時(shí)間長了，家長對(duì)孩子疾病的關(guān)心程度就慢慢下降。不來復(fù)查的后果是，孩子可能存在的一些問題，就得不到及時(shí)的解決，不能把血糖調(diào)整到一個(gè)比較正常的水平。所以，家長帶孩子按時(shí)復(fù)查，對(duì)孩子的健康非常有益。

倪教授特別指出，對(duì)于糖尿病兒童、青少年，社會(huì)不應(yīng)該歧視。社會(huì)除了給白血病孩子關(guān)懷外，也應(yīng)該給貧困的糖尿病兒童、青少年更多呵護(hù)。因?yàn)樘悄虿和瑯幽軌蚝芎玫厣睿材転樯鐣?huì)做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

患兒過節(jié)健康提醒

六?一兒童節(jié)是孩子們的節(jié)日。對(duì)于糖尿病患兒，不管是1型還是2型，節(jié)日里心情要愉快，但在過節(jié)的同時(shí)，不要忘記自己的疾病。”

倪教授指出，節(jié)日期間，生活仍要有規(guī)律，早睡早起。飲食一定要控制，不要暴飲暴食，也不要吃太油膩的東西，更不能吃過多的糖。還要注意衛(wèi)生，不要引起消化道的感染，因?yàn)橐桓腥荆蜁?huì)使血糖增高，容易引發(fā)酮癥酸中毒，危及生命。對(duì)于2型糖尿病患兒，也不要忘記鍛煉。對(duì)于糖尿病患兒來說，不管是平時(shí)還是過節(jié)，家長都要充分重視孩子的健康。因?yàn)檠强刂频暮脡模苯佑绊懙胶⒆硬l(fā)癥發(fā)生的早晚以及嚴(yán)重的程度。

“對(duì)于我們醫(yī)生來說，不管是成人還是兒童，血糖控制在一個(gè)比較好的水平，是我們共同的目標(biāo)。要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，必須孩子、家長、醫(yī)生、社會(huì)共同努力與合作。”倪教授希望每一個(gè)患兒都能快樂地歡度自己的節(jié)日。

專家小傳：

篇(5)

[關(guān)鍵詞]閉塞性細(xì)支氣管炎；再認(rèn)識(shí)；

Abstract： Pediatric bronchiolitis obliterans is one of the severe chronic lung diseases in children. Also it is the common prognosis for all kinds of pathogeny resulting in lung damage. Because of the low rate of incidence and terrible prognosis， lots of clinician can not recognize it in the early time. In recent years， the rate of bronchiolitis obliterans has increased obviously， which has brought attention among pediatric clinicians. But this disease can not be recognized early because of the lack of specificity. Especially the grassroots pediatric clinicians may misdiagnose because of lacking experience of this disease. In order to increase awareness of pediatric bronchiolitis obliterans， we will explain it in the following aspects： occurrence， development， the causes， the diagnosis and treatment， and prognosis.

Key words： Bronchiolitis Obliterans Deeper Recognition

閉塞性細(xì)支氣管炎（bronchiolitis obliterans，BO）是一種少見的嚴(yán)重阻塞性累及細(xì)支氣管的慢性肺部疾病，見于嚴(yán)重感染、急性肺損傷后或異體移植、吸入有毒物質(zhì)和自身免疫性疾病的患兒。以往該病在兒科發(fā)病較少，故相關(guān)報(bào)道也少。而到20世紀(jì)80年代末，隨著高分辨CT（HRCT）的發(fā)展及新的病原學(xué)的出現(xiàn)，該病在小兒時(shí)期的發(fā)病率逐漸增多。與此相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道也在增加。其臨床表現(xiàn)為持續(xù)咳嗽、喘息、呼吸困難及運(yùn)動(dòng)耐受力差，但均缺乏特異性。確診靠病理檢查，可該檢查在兒科臨床應(yīng)用受限。故目前診斷主要依賴于胸部HRCT。另外該病早期極易同哮喘、異物吸入、喘息性支氣管炎等疾病混淆。為了避免對(duì)BO的診斷過度或認(rèn)識(shí)不足的情況發(fā)生，現(xiàn)從閉塞性細(xì)支氣管炎的發(fā)生、發(fā)展、病因、診治及預(yù)后幾個(gè)方面進(jìn)行綜述。

一 從病理學(xué)角度認(rèn)識(shí)BO的發(fā)生及發(fā)展

小兒BO的發(fā)生首先建立在多種原因的基礎(chǔ)上，之后引起一系列病理變化，最后發(fā)展為該病。但并不是所有重癥肺炎都發(fā)展為BO，反復(fù)下呼吸道感染也可發(fā)病，另外該病的發(fā)生也取決于有特殊體質(zhì)的患兒。那么其病理演變?yōu)椋涸缙趦H在細(xì)支氣管粘膜、粘膜下和管壁外周有輕度的炎性細(xì)胞浸潤，細(xì)支氣管上皮細(xì)胞可壞死。隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)兩種不同的病理變化。1.縮窄性細(xì)支氣管炎：在上訴病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)管壁膠原組織增生，發(fā)生纖維化，往往該階段及時(shí)治療可逆性較大，但是一旦瘢痕形成及出現(xiàn)收縮時(shí)，會(huì)導(dǎo)致管腔的扭曲與狹窄，嚴(yán)重時(shí)管腔減小，最后完全閉塞[1]，此階段不可逆。2.增生性細(xì)支氣管炎：是肉芽組織在氣道內(nèi)呈從狀增生為主，此階段有潛在的可逆性。上訴兩種類型很有可能是一個(gè)連續(xù)過程的不同階段[2]。而且此演變過程反映出BO從發(fā)生到發(fā)展需要一定的時(shí)間，若結(jié)合臨床表現(xiàn)及胸部HRCT盡早診斷，并抓住最佳的治療時(shí)機(jī)，那么對(duì)該病的預(yù)后將有很大改善。

二 從病因的角度認(rèn)識(shí)其發(fā)生及發(fā)展

BO的起病是由多種原因引起的嚴(yán)重小氣道上皮損傷。包括感染、吸入有毒物質(zhì)、自身免疫性疾病、胃食管反流、藥物因素、骨髓及器官移植等因素[3]。但是在小兒時(shí)期感染是BO的最常見原因，其次是吸入因素，包括近幾年空氣污染的逐漸加重導(dǎo)致吸入有毒氣體、氣管異物及食管返流。而感染性BO是以病毒感染為主[4]，主要病原體為腺病毒（3、7、21型）[5]，其與BO的發(fā)生有密切關(guān)系，有報(bào)道顯示腺病毒感染是感染后BO發(fā)展的一個(gè)獨(dú)立、強(qiáng)烈的危險(xiǎn)因素[6]，尤其腺病毒肺炎如果出現(xiàn)多灶病變及高碳酸血癥時(shí)極易發(fā)展為BO[7]。但是隨著近2-3年某些病原體的不斷演變，重癥肺炎支原體感染發(fā)展為BO的病例明顯增多，有報(bào)道肺炎支原體肺炎占PIBO病因的42%[8]，同時(shí)有研究表明支原體肺炎中若出現(xiàn)持續(xù)高熱>5d，咳嗽較劇烈，聽診哮鳴音，伴大量胸腔積液，CRP及血沉、MP-IgM明顯增高者發(fā)展成BO可能性極大，且上訴因素也與BO的發(fā)生有顯著相關(guān)性[9]。

而非感染因素所致BO中，目前以吸入為主要因素，這可能與目前空氣污染嚴(yán)重，某些有毒物質(zhì)吸入或者異物吸入、食管返流等刺激小氣道粘膜上皮，再加之小兒氣道粘膜屏障及免疫功能差，故極易受損，這也是BO發(fā)生及發(fā)展的因素。有資料顯示BO的病因和病情發(fā)展的速度與其預(yù)后有關(guān)[10]，若診斷過晚，不可逆的纖維化改變和氣道阻塞已經(jīng)存在[4]，為治療帶來困難，那么其往往預(yù)后不良。但是隨著近年來病原學(xué)檢測水平的不斷提高，再結(jié)合其臨床易發(fā)高危因素，盡早多次檢查肺部HRCT，以便更早觀察到初期肺損傷，阻斷BO的發(fā)展，改善其預(yù)后。因?yàn)锽O的預(yù)后與其病因及初期肺損傷嚴(yán)重程度有一定的相關(guān)性[3]。

三 從發(fā)病年齡及臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)BO的發(fā)生

BO的發(fā)生與患兒的年齡、病程、小氣道受損范圍及阻塞程度等因素有關(guān)[3]。有資料顯示其好發(fā)年齡為嬰幼兒，這可能與該年齡段對(duì)各種病原體具有普遍易感性有關(guān)[11]。BO患兒中近2/3為感染后所致，故其發(fā)病年齡在1-3歲之間較多。有資料顯示42例BO患兒中7歲3例占7.1%[12]。還有文獻(xiàn)報(bào)道31例BO的臨床研究中3個(gè)月～3歲28例占90.3%[13]。上訴資料均證實(shí)了發(fā)病年齡與BO的發(fā)生有相關(guān)性。另外有文獻(xiàn)報(bào)道，在同等病變情況下，年齡越小可能恢復(fù)越理想，預(yù)后多較樂觀[14]。

BO起病多為急性或亞急性，病程進(jìn)展較緩慢。臨床癥狀和體征往往呈非特異性。主要表現(xiàn)在急性感染或肺損傷后持續(xù)出現(xiàn)咳喘、運(yùn)動(dòng)耐受力差，重者可有三凹征，肺部呼氣相喘鳴音和濕羅音是最常見的體征。上訴癥狀可持續(xù)存在數(shù)月甚至數(shù)年。可因反復(fù)呼吸道感染而加重，并可能在一兩年內(nèi)死于呼吸衰竭。此類患兒往往以反復(fù)發(fā)作的咳喘及運(yùn)動(dòng)耐受力差為主要表現(xiàn)，臨床醫(yī)師極易誤診為支氣管哮喘、異物吸入、毛細(xì)支氣管炎等而延誤治療。故在臨床上對(duì)持續(xù)或反復(fù)咳喘超過4周，用平喘藥或吸入支氣管擴(kuò)張劑無效的患兒，應(yīng)警惕BO的發(fā)生。

四 通過影像學(xué)的角度對(duì)BO再認(rèn)識(shí)

在BO的發(fā)生、發(fā)展過程中，雖然炎癥強(qiáng)烈反應(yīng)、宿主的自身免疫過度應(yīng)答及病理起著重要作用[15]。但是目前如果要早期認(rèn)識(shí)和診斷BO，必須借助影像學(xué)。近年來隨著高分辨CT（HRCT）的介入，提高了BO的臨床診斷能力，且適用于各種原因所致的BO，尤其對(duì)BO的早期診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)具有重要意義[15、16]。BO患兒的HRCT顯示馬賽克灌注征、支氣管擴(kuò)張、支氣管壁增厚和氣體潴留等特異性征象[17。其中馬賽克灌注征的出現(xiàn)高度提示BO的可能，有文獻(xiàn)報(bào)道馬賽克灌注征對(duì)BO診斷雖然不如空氣潴留征的敏感性及準(zhǔn)確率高，但是可以作為早期診斷BO的依據(jù)[18]，而空氣潴留征在BO的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)之前和早期階段，其敏感性也不像報(bào)道的那么高，故其不能作為早期診斷依據(jù)[18、19]。另外呼氣相CT氣道阻塞和氣體潴留征象較吸氣相更加清楚，對(duì)診斷小氣道阻塞的作用較大[19、20]，故建議BO患兒最好行呼氣相HRCT檢查，但大部分小兒行該項(xiàng)檢查困難，臨床實(shí)用性差。

五 關(guān)于BO診斷與鑒別診斷

1.診斷：BO的診斷金指標(biāo)為肺組織活檢，但是在兒科因其創(chuàng)傷較大，另外因病變?yōu)榘咂瑺畈灰撞扇?biāo)本，故較少采用。目前診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、HRCT和肺功能檢查。標(biāo)準(zhǔn)如下[21]：1、前驅(qū)史：發(fā)病前往往有感染或其他原因所致的細(xì)支氣管炎損傷史。2、臨床表現(xiàn)：持續(xù)或反復(fù)喘息或咳嗽、呼吸急促、呼吸困難，運(yùn)動(dòng)不耐受。雙肺可聞及廣泛喘鳴音、濕羅音，并持續(xù)存在達(dá)6周以上，對(duì)支氣管舒張劑反應(yīng)差。3、輔助檢查：胸部HRCT顯示馬賽克灌注征、支氣管擴(kuò)張、支氣管壁增厚。肺功能顯示小氣道阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)多為陰性。4、排除其他引起咳喘持續(xù)的疾病，如呼吸道感染、支氣管哮喘、各種支氣管發(fā)育畸形、呼吸道感染、肺結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。

2.鑒別診斷：臨床上BO最易誤診為支氣管哮喘，因哮喘發(fā)作嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)氣道阻塞現(xiàn)象和HRCT顯示馬賽克灌注征，但是其典型的區(qū)別點(diǎn)：氣道阻塞為可逆的，對(duì)支氣管擴(kuò)張和糖皮質(zhì)激素治療敏感，馬賽克灌注征隨著治療很快消失，同時(shí)患兒多有個(gè)人過敏史及家族史。另外彌漫性泛細(xì)支氣管炎的臨床表現(xiàn)類同，但是該病大多數(shù)患兒有鼻竇炎病史，HRCT顯示雙肺彌漫性小葉中心性結(jié)節(jié)狀和支氣管擴(kuò)張，而無馬賽克灌注征和氣體潴留征。還有閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎的發(fā)病誘因和臨床表現(xiàn)與其相似，但前者HRCT顯示雙肺多發(fā)斑片影，肺功能為限制性通氣功能障礙，糖皮質(zhì)激素治療效果明顯，病理示支氣管腔和肺泡內(nèi)有肉芽組織阻塞[2、22]。

六 治療及預(yù)后的再認(rèn)識(shí)

1.BO的治療目前雖仍處于探索階段，但是應(yīng)該認(rèn)識(shí)到早期規(guī)范化治療的關(guān)鍵性。現(xiàn)多采用持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑霧化、聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、白三烯受體拮抗劑及輔以其它療法。具體治療方法 ⑴急性期：先積極控制感染；若病情較嚴(yán)重不易控制的，可加用丙種球蛋白及氫化可的松琥珀酸，給予布地奈德聯(lián)合異丙托溴銨霧化至喘憋緩解，輔以氧療、呼吸及營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。⑵緩解期：口服甲潑尼龍片維持1～2個(gè)月減停；聯(lián)合口服克拉霉素及孟魯斯特，輔以激素藥物長期霧化吸入。另外針對(duì)反復(fù)呼吸道感染者加用免疫調(diào)節(jié)藥如匹多莫德口服。部分患兒輔以肌注維生素D2針。一般總療程3個(gè)月左右，長者可達(dá)1.5年。另外建議針對(duì)BO患兒應(yīng)定期隨訪，每3～6個(gè)月隨訪一次，通過檢測肺功能、HRCT的變化調(diào)整治療方案。

2.另外關(guān)于BO治療中有以下幾點(diǎn)要注意：.激素應(yīng)用雖在本病中一直存在爭議[23]，但是目前大部分學(xué)者認(rèn)為，因BO發(fā)病有免疫性炎癥反應(yīng)存在，故主張?jiān)缙谛┝块L期應(yīng)用既可以抑制BO的炎性反應(yīng)，又能阻止疾病發(fā)展，同時(shí)還可減輕氣道的高反應(yīng)性和繼發(fā)的病毒感染或過敏所致的支氣管狹窄[2]。.關(guān)于大環(huán)內(nèi)酯類藥物主張應(yīng)用阿奇霉素，因?yàn)槠溆锌咕寡住p少氣道粘液、抑制細(xì)菌生物被膜及改善肺功能的作用[24]。但是近兩年該藥出現(xiàn)廣泛耐藥，故臨床應(yīng)用克拉霉素分散片取得了一定效果[25]。.另外聯(lián)合應(yīng)用孟魯司特（白三烯受體拮抗劑）即具有抑制氣道炎癥和改善肺功能的作用，還有參與氣道血管重塑的作用[26]。有文獻(xiàn)推薦甲基潑尼松龍、孟魯司特和克林霉素三藥聯(lián)合使用在抑制氣道及血管重塑方面有協(xié)同作用[25、26]。

3.關(guān)于BO治療在前幾年因?yàn)槿狈ψ銐虻恼J(rèn)識(shí)，治療又沒有統(tǒng)一的治療方案。故使其預(yù)后均不樂觀。但是隨著HRCT、肺功能及病原學(xué)檢測水平的不斷提高，盡早認(rèn)識(shí)BO，早期診斷、早期規(guī)范化治療已經(jīng)成為可能。同時(shí)BO的臨床緩解率逐漸提高，死亡率下降，患兒的生活質(zhì)量也逐漸較以前有所改善。

綜上所述，BO目前診治認(rèn)識(shí)的提高，對(duì)預(yù)后的改善起到關(guān)鍵性作用，若在早期診斷、早期規(guī)范化治療條件下，尤其激素或抗纖維化的治療在BO發(fā)生纖維化之前使用，對(duì)BO的預(yù)后將有很大的改善，因?yàn)樵诨|(zhì)出現(xiàn)之前的纖維化是可逆的[27]。另外有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)28例BO患兒經(jīng)過早期診斷及治療后，有21例患兒臨床癥狀、體征均消失，療程結(jié)束，肺功能及肺部HRCT均有不同程度好轉(zhuǎn)。這與其他文獻(xiàn)報(bào)道BO治療困難，預(yù)后不良結(jié)果不一致[25、28]。目前因?yàn)閷?duì)BO遠(yuǎn)期預(yù)后的研究較少，為了改善生存患兒的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期恢復(fù)狀況，還需要臨床醫(yī)師進(jìn)行大樣本、前瞻性、多中心的研究。

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篇(6)

關(guān)鍵詞： 幼兒 心理健康教育 身心并重 情感投入

健康是人們最基本的要求，它不僅包括身體健康，還包括心理健康。現(xiàn)在人們普遍存在片面的身體健康觀，忽視心理健康的重要性，特別在幼兒健康教育中，這種現(xiàn)象尤其普遍。由于廣大幼兒教育工作者的幼兒心理健康知識(shí)很缺乏，并且幼兒園對(duì)幼兒心理健康教育投入不夠，因此很多幼兒教師將幼兒心理的一些異常，看成幼兒成長過程中的自然現(xiàn)象，并沒有加以有效關(guān)注。我現(xiàn)結(jié)合幼兒心理健康教育出現(xiàn)的問題談?wù)務(wù)J識(shí)與體會(huì)。

一、對(duì)幼兒心理健康教育重視不夠、投入不足

健康是指人們生理、心理和社會(huì)適應(yīng)的綜合狀態(tài)，并且應(yīng)把心理和社會(huì)適應(yīng)這兩個(gè)方面作為健康的主要要素。但是很多幼兒園對(duì)健康的認(rèn)識(shí)依然只停留在生物醫(yī)學(xué)的維度上，沒有實(shí)現(xiàn)向心理醫(yī)學(xué)維度的轉(zhuǎn)變。因此，在很大程度上存在重身體保健輕心理輔導(dǎo)的現(xiàn)象。這種對(duì)幼兒心理健康教育的忽視，最主要原因是幼兒教師普遍缺乏幼兒心理健康知識(shí)，對(duì)幼兒身心健康之間的關(guān)系認(rèn)識(shí)不科學(xué)，對(duì)幼兒心理健康教育投入不夠，很多幼兒教師將幼兒心理的一些異常，看成幼兒成長過程中的自然現(xiàn)象，并沒有加以有效關(guān)注。

二、幼兒心理健康教育沒有形成完整的理論體系，缺乏系統(tǒng)性

目前，我國除了很少的幼兒心理衛(wèi)生、行為和情緒方面的書籍外，還沒有見到一套幼兒心理健康教育方面的專著。在我國數(shù)量不多開設(shè)有學(xué)前教育專業(yè)的高校中，很少有幼兒心理健康教育方面的課程。在全國幼兒師范學(xué)校中，沒有一套全國通用的幼兒心理健康教材。盡管我國幼兒教育教學(xué)綱要明確提出我們要對(duì)幼兒心理健康進(jìn)行必要的教育和輔導(dǎo)，但內(nèi)容分散、繁瑣，很多體現(xiàn)在其他教學(xué)之中。同時(shí)這些內(nèi)容之間缺乏必要的內(nèi)在聯(lián)系和統(tǒng)一性，還有很多幼兒心理健康教育內(nèi)容沒有納入日常幼兒教育之中，沒有引起廣大幼兒教師的重視。這就導(dǎo)致教師在對(duì)幼兒進(jìn)行心理健康教育時(shí)，只能借鑒與其相關(guān)的中小學(xué)生心理健康教育的一些理論和經(jīng)驗(yàn)，并且融合還不夠。

三、理論與實(shí)踐相脫離

近年來，幼兒園對(duì)幼兒心理健康教育的關(guān)注程度日益提高，他們?cè)谟變航逃虒W(xué)中積累了很多好的經(jīng)驗(yàn)，并且很多高校開始加大對(duì)幼兒心理健康教育的研究，幼兒心理健康教育學(xué)術(shù)研究取得了很大的成績。但是，隨之也出現(xiàn)了一個(gè)很大的問題，那就是理論和幼兒教學(xué)實(shí)踐的嚴(yán)重脫節(jié)。一方面，高校中從事幼兒健康教育的科研人員很少深入幼兒園進(jìn)行調(diào)研，更少建立長期調(diào)研基地。另一方面，幼兒園在開展幼兒心理健康教育工作時(shí)，只停留在對(duì)幼兒心理健康教育的表象認(rèn)識(shí)，不能由感性認(rèn)識(shí)上升到理論認(rèn)識(shí)。因此，很多時(shí)候，幼兒心理健康教育只能是一種經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，很難使其得到更深的發(fā)展和提高。

四、幼兒教師缺乏幼兒心理健康教育的專業(yè)知識(shí)

教育活動(dòng)的開展在很大程度上依賴于教師本身素質(zhì)和專業(yè)知識(shí)水平。然而，在傳統(tǒng)幼兒師范教育體系中，知識(shí)更新不能有效跟上時(shí)代的發(fā)展，這直接導(dǎo)致幼兒園教師心理健康教育知識(shí)的匱乏。與此同時(shí)，如何處理好幼兒心理健康教育和幼兒科學(xué)教學(xué)的關(guān)系，注意教學(xué)內(nèi)容的有機(jī)融合，將影響幼兒心理健康教育的開展。現(xiàn)在，幼兒園心理健康教育中出現(xiàn)的很多問題都與此有著十分密切的關(guān)系。

五、幼兒心理健康教育具體工作中的不科學(xué)性

1.違反幼兒心理健康教育原則的問題。比如：有些孩子出現(xiàn)攻擊，這應(yīng)該屬于品行障礙，對(duì)于孩子們的這種行為的矯正與教育應(yīng)當(dāng)采取正面手段，樹立學(xué)習(xí)榜樣，或及時(shí)隔離，降低刺激。但有些幼兒教師在處理這一類問題時(shí)，只采用指責(zé)或體罰的方法加以矯正。研究表明，孩子們?cè)谑艿嚼蠋熤肛?zé)和體罰后，可產(chǎn)生更強(qiáng)的叛逆傾向，更會(huì)強(qiáng)化幼兒的攻擊。因此，指責(zé)和體罰的方法違背了幼兒心理健康教育的原則，是不科學(xué)的。

2.家庭和幼兒園教育不同步的問題。在幼兒園中對(duì)孩子們進(jìn)行心理健康教育本來是一件有利于他們身心健康的好事，但在實(shí)施中如果沒有注意和家長的有效配合，那么幼兒園的努力就會(huì)付之東流。如某幼兒園幾年來一直堅(jiān)持對(duì)孩子們進(jìn)行社會(huì)交往能力訓(xùn)練，目的在于讓他們學(xué)會(huì)和他人交往，提高他們的社會(huì)交往能力。但在具體實(shí)施中，幼兒園忽略了和家庭的聯(lián)系與合作，而有些家長對(duì)子女采取溺愛與放任的教育方式，結(jié)果導(dǎo)致孩子們?cè)谟變簣@中所學(xué)的和家庭教導(dǎo)發(fā)生沖突，以致幼兒園教育教學(xué)未能收到實(shí)效。

3.不能區(qū)分心理問題和道德問題。在一些幼兒身上，說謊這一現(xiàn)象是很常見的。造成孩子們說謊的原因：一方面是由于他們認(rèn)知發(fā)展水平不高，在思維、記憶和判斷等方面與事實(shí)不一致時(shí)造成說謊。另一方面，由于他們做錯(cuò)了事，怕受到老師、家長的過分指責(zé)而說謊。因此，我們對(duì)孩子們說謊的現(xiàn)象應(yīng)全面分析，區(qū)別處理。如由于認(rèn)知水平不高所致，就是心理發(fā)展過程中的問題，如因怕受到過分指責(zé)所致，就是教育方面的問題，但這些都和成人的說謊有很大的區(qū)別，無所謂道德不道德。

篇(7)

【關(guān)鍵詞】PBL教學(xué)模式；中醫(yī)課程；優(yōu)越性；影響；應(yīng)用現(xiàn)狀

【中圖分類號(hào)】R271.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2012）13-0593-02

自1969年創(chuàng)立以來，PBL教學(xué)模式已成為各學(xué)科教育，尤其是醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用廣泛且反饋良好的新興教育模式。國內(nèi)各大醫(yī)學(xué)院校在積極引進(jìn)PBL教學(xué)模式的同時(shí)，也開始分析其教學(xué)思想的先進(jìn)所在。PBL（Problem-Based Learning）教學(xué)是一種以問題為導(dǎo)向、以學(xué)生為中心的新型教學(xué)方法[1]。教師通過設(shè)計(jì)一些真實(shí)的問題或案例，引導(dǎo)學(xué)生自主探究、獨(dú)立思考、發(fā)現(xiàn)并解決問題，更好的幫助學(xué)生將理論知識(shí)回歸到實(shí)際問題中去，進(jìn)而達(dá)到牢固記憶的作用。對(duì)比傳統(tǒng)課堂講授的教學(xué)模式，PBL教學(xué)在培養(yǎng)終生學(xué)習(xí)方法、提高問題分析解決能力、增進(jìn)師生之間學(xué)習(xí)交流等多方面優(yōu)越性顯著。

中醫(yī)課程主要包括中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)、針灸學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)等，這些課程既相互聯(lián)系又相互區(qū)別，在嘗試PBL教學(xué)的同時(shí)，應(yīng)該從各學(xué)科的特點(diǎn)出發(fā)，認(rèn)真分析學(xué)生不同的學(xué)習(xí)心理，將PBL教學(xué)模式的優(yōu)越性發(fā)揮到極致。

1 PBL教學(xué)模式的優(yōu)越性

PBL教學(xué)最早起源于上世紀(jì)50年代美國西余大學(xué)醫(yī)學(xué)院，至今已被全球1700余所醫(yī)學(xué)院所采用[2]，可見其很適合醫(yī)學(xué)教育，這是由醫(yī)學(xué)理論離不開臨床的特質(zhì)所決定的。教師通過提供具體病例，讓學(xué)生自主查閱資料對(duì)病例作出診斷，并擬定治療方案，再以小組討論的形式對(duì)各自的診斷和治療進(jìn)行糾正或改善，最后由教師進(jìn)行畫龍點(diǎn)睛式的總結(jié)，但并非結(jié)論性的發(fā)言，以留給學(xué)生更多的思考空間，這就是經(jīng)典的PBL教學(xué)模式。

相較傳統(tǒng)教學(xué)模式，PBL教學(xué)有諸多優(yōu)越性。首先，學(xué)生由以往被動(dòng)接受知識(shí)轉(zhuǎn)變成主動(dòng)去探索學(xué)習(xí)，培養(yǎng)了他們發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力，提高了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性；其次，小組討論可以使學(xué)生不明白的問題及時(shí)暴露并得到解決，加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解，同時(shí)增進(jìn)了師生間的交流，營造出良好的學(xué)習(xí)氛圍；另外，可以培養(yǎng)學(xué)生文獻(xiàn)檢索、歸納總結(jié)、口頭表達(dá)等多方面的能力，為他們今后成為一名合格的醫(yī)生做準(zhǔn)備。

2 對(duì)中醫(yī)課程教學(xué)的影響

中醫(yī)課程之間環(huán)環(huán)相扣，因此學(xué)習(xí)過程必須循序漸進(jìn)。PBL教學(xué)需要考慮到不同學(xué)習(xí)階段學(xué)生的心理特點(diǎn)，設(shè)立合適的問題或案例以提高教學(xué)效果。

2.1 中醫(yī)基礎(chǔ)理論

作為中醫(yī)所有課程中最基礎(chǔ)也是最本質(zhì)的理論學(xué)科，中醫(yī)基礎(chǔ)理論是學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的“敲門磚”。如何讓學(xué)生充分理解中醫(yī)基礎(chǔ)理論，樹立正確的中醫(yī)理念，這對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)模式而言十分具有挑戰(zhàn)性。純理論的學(xué)科在初學(xué)時(shí)通常讓學(xué)生覺得費(fèi)解，課堂聽講也易感覺枯燥，PBL教學(xué)以問題或案例的形式將抽象的理論實(shí)際化，通過互動(dòng)式的學(xué)習(xí)，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，營造活躍的學(xué)習(xí)氛圍，同時(shí)能夠讓教師及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生不懂的問題，使中醫(yī)基礎(chǔ)理論更加深入人心，為今后更深入的學(xué)習(xí)打好堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。因而，PBL教學(xué)在應(yīng)用于中醫(yī)基礎(chǔ)理論課程時(shí)應(yīng)以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)信心和熱情為出發(fā)點(diǎn)，盡可能增加問題的趣味性并適當(dāng)降低難度。

2.2 中醫(yī)診斷學(xué)

望聞問切的基本功底、類似病癥的鑒別診斷是評(píng)判醫(yī)生水平高低的重要因素。中醫(yī)診斷學(xué)作為培養(yǎng)學(xué)生辨別病癥的基礎(chǔ)學(xué)科，是亟須和臨床緊密結(jié)合的一門課程，即使常規(guī)的課堂教學(xué)，也常常會(huì)融入一些臨床案例分析，因而PBL教學(xué)在其教學(xué)過程中十分適用。PBL教學(xué)將診室搬到了課堂，學(xué)生們像醫(yī)生會(huì)診時(shí)一樣對(duì)病情發(fā)表各自的觀點(diǎn)，再經(jīng)過討論得出公認(rèn)的診斷結(jié)果，這種教學(xué)十分符合學(xué)生的臨床好奇心，易激發(fā)學(xué)醫(yī)熱情，對(duì)培養(yǎng)他們成熟穩(wěn)重的從醫(yī)心態(tài)大有幫助。因而PBL教學(xué)的案例難度可由簡到難，在提高學(xué)生信心的同時(shí)又使他們認(rèn)清自身辨證方法的不足之處。

2.3 中藥學(xué)和方劑學(xué)

中藥學(xué)是以研究中藥基本理論、中藥性能與臨床應(yīng)用為主的一門學(xué)科，是中醫(yī)學(xué)理、法、方、藥體系的重要組成部分；方劑學(xué)則是講述方劑的制方原理、藥物配伍及臨床運(yùn)用規(guī)律理論的學(xué)科，是中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床之間的橋梁課程。二者均需花大量時(shí)間對(duì)龐大的知識(shí)體系進(jìn)行整理和背誦。PBL教學(xué)以問題的形式將中藥和方劑的內(nèi)容定位到具體的病案當(dāng)中，將本需死記硬背的知識(shí)靈活的展現(xiàn)出來，增加趣味又方便記憶，同時(shí)也拓寬了學(xué)生的思路，使他們不致墜入思維定勢的誤區(qū)，從而為中藥學(xué)和方劑學(xué)未來的發(fā)展創(chuàng)新奠定了基礎(chǔ)。學(xué)習(xí)中藥學(xué)和方劑學(xué)時(shí)，學(xué)生的中醫(yī)思維已基本形成，因而在PBL教學(xué)過程中，可在課本知識(shí)基本掌握的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加一些臨床常用的課外拓展內(nèi)容，開拓學(xué)生的眼界。

2.4 針灸學(xué)和推拿學(xué)

針灸學(xué)和推拿學(xué)都是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)、探討運(yùn)用針灸和推拿方法防治疾病的學(xué)科，是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分。二者對(duì)于臨床操作手法都有較高要求，因此在引進(jìn)PBL教學(xué)模式的同時(shí)適當(dāng)加入一些操作演示也是十分可行的。學(xué)生在學(xué)習(xí)針灸學(xué)和推拿學(xué)時(shí)，常常不易和中醫(yī)基礎(chǔ)理論聯(lián)系起來，這是由于課堂教學(xué)過于偏重經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說而忽略了和中醫(yī)理論之間關(guān)系的緣故。PBL教學(xué)以問題的形式將經(jīng)絡(luò)腧穴知識(shí)具體到臨床實(shí)際當(dāng)中，讓學(xué)生有機(jī)會(huì)運(yùn)用中醫(yī)的思維思考針灸和推拿原理，將針灸腧穴學(xué)說與中醫(yī)五行學(xué)說、藏象學(xué)說結(jié)合起來，有利于理解經(jīng)絡(luò)腧穴理論中的臟腑表里關(guān)系、穴位的遠(yuǎn)治作用等內(nèi)容，使中醫(yī)學(xué)體系更加緊密。

2.5 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)及其他專業(yè)課程

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，系統(tǒng)地運(yùn)用理、法、方、藥處理內(nèi)科病癥的學(xué)科，是中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床各學(xué)科的橋梁課程，在中醫(yī)學(xué)中占有極其重要的地位。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)及其衍生出的溫病學(xué)、中醫(yī)婦科學(xué)、中醫(yī)兒科學(xué)等專業(yè)課程，都與臨床有著密不可分的聯(lián)系。PBL教學(xué)正是將臨床的實(shí)際問題拿到課堂上來，在這些課程的教學(xué)過程中有很大用武之地。專業(yè)課程的系統(tǒng)性對(duì)于基礎(chǔ)知識(shí)的掌握要求很高，學(xué)生在經(jīng)過病例分析、交流答疑、系統(tǒng)總結(jié)這一系列過程后，對(duì)以前的知識(shí)進(jìn)行了一次快速回顧，這就使以問題為著眼點(diǎn)展開的PBL教學(xué)更為有效。

3 在中醫(yī)課程教學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

目前，PBL教學(xué)模式在諸多醫(yī)學(xué)院校的中醫(yī)課程教學(xué)中已得到廣泛應(yīng)用。如浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院的李慧老師[3]，考慮到PBL教學(xué)需要學(xué)生具備一定的中醫(yī)思維方法和理論知識(shí)，因而將“中醫(yī)基礎(chǔ)理論”課程后期的病機(jī)、治則章節(jié)作為教學(xué)內(nèi)容，在提高學(xué)習(xí)興趣、活躍課堂氛圍等方面取得了良好的教學(xué)效果；天津醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院的周曄等[4]對(duì)學(xué)生提出的“中藥學(xué)”問題進(jìn)行了分類和整理，再結(jié)合課堂講授的內(nèi)容歸納成若干問題，交由全班同學(xué)交流探討，取得了令人滿意的效果；河南中醫(yī)學(xué)院衛(wèi)向龍等[5]在“方劑學(xué)”教學(xué)過程中嘗試了PBL教學(xué)模式，針對(duì)不同專業(yè)設(shè)置了不同難度不同偏重的問題，讓學(xué)生進(jìn)行多角度、多層次的思考，極大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性；河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院韓捷老師[6]在“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”教學(xué)時(shí)也應(yīng)用了PBL教學(xué)法，通過對(duì)比傳統(tǒng)教學(xué)及教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，充分體現(xiàn)出PBL教學(xué)自主性、靈活性、實(shí)用性等諸多優(yōu)點(diǎn)。

4 展望

PBL教學(xué)模式作為一種嶄新的教學(xué)改革正越來越多的為中醫(yī)院校所接受，它所帶來的變革和成效是顯而易見的，但同時(shí)也存在如課堂過分自由、學(xué)習(xí)略顯盲目等問題，所以要以積極謹(jǐn)慎的態(tài)度合理選擇應(yīng)用PBL教學(xué)，以求對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式起到協(xié)助、補(bǔ)充的作用。

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作者簡介：

顧展丞（1990-）男，漢族，江蘇省海門人