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[文獻標識碼]B

[文章編號]1006-1959(2009)12-0194-02

1 研究對象

2007年5月～2009年5月腦外科icu患者146例,男86例,女60例;年齡4～78歲,年齡≥60歲為66例。住院天數(shù)1～76d,ICU天數(shù)2～11d。昏迷者56例,氣管插管46例,氣管切開43例,機械通氣20例。有吸煙史66例,有鼻飼營養(yǎng)71例。為解決呼吸道清理無效護理診斷,每日行霧化吸入、及時吸痰處理,保持呼吸道通暢。

2 結(jié)果

146例患者中發(fā)生肺部感染的有76例,占52%,其中昏迷患者占35.2%,且與昏迷持續(xù)時間呈正相關(guān),與格拉斯哥昏迷(GCS)評分≤8分者呈負相關(guān)現(xiàn)象。誤吸窒息為肺部感染的極高危因素;有吸煙史、年齡≥60歲、營養(yǎng)狀態(tài)(鼻飼營養(yǎng)、未鼻飼營養(yǎng))為肺部感染的易患因素;侵入性操作如氣管插管、氣管切開、機械通氣、霧化吸入和頻繁吸痰為肺部感染的危險因素;病床空間面積不足造成交叉感染是肺部感染的重要因素。

3 護理體會

3.1 正確執(zhí)行醫(yī)囑:保證護理記錄質(zhì)量護士在執(zhí)行醫(yī)囑時經(jīng)2人復核,對有疑問的醫(yī)囑要詢問醫(yī)生確認無誤后才執(zhí)行,認真做好三查七對,每一次治療都要經(jīng)2人查對,在搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時,要復述一次確認無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后要督促醫(yī)生及時補開醫(yī)囑,非搶救時不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。護理記錄是病歷的重要組成部分,并以客觀資料作為法律性文件,為護患雙方提供了法律保護及舉證依據(jù)。我們要求護士必須做到:實事求是,“記你所做的,做你所寫的”,確保護理資料的真實、客觀、準確、完整。[1]

3.2 減少和防止非計劃性拔管的發(fā)生:對于神志清醒合作的患者應(yīng)耐心講解人工氣道的正常不適反應(yīng)、氣道處理及機械通氣的必要性,對于煩躁、不合作、意識恍惚的患者進行適當約束,防止患者亂抓亂拔,必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。在為患者治療、護理及翻身時,防止管道滑脫,操作完畢均要檢查各導管是否固定在位。

3.3 疼痛護理:全麻蘇醒后隨著鎮(zhèn)痛藥物的作用逐漸消失,患者常感到切口疼痛,而術(shù)后疼痛是一種惡性刺激,可使機體應(yīng)激性增高、代謝增加、氧耗量增加,對患者術(shù)后恢復不利,這時應(yīng)向患者解釋,減輕焦慮,并報告醫(yī)師應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥或者進行鎮(zhèn)痛泵處理。食管癌術(shù)后患者切口疼痛常表現(xiàn)為腹部和背部不適,多數(shù)患者感覺背部有“異物”,不停要求變換臥位。開胸術(shù)后患者由于咳嗽和呼吸等因素,可影響鎮(zhèn)痛效果。有研究報道,應(yīng)用小劑量氯安安酮聯(lián)用芬太尼PCIA鎮(zhèn)痛效果安全并且高效。[2]

3.4 心理護理:ICU患者由于病情復雜且重,其心理方面有許多特殊的反應(yīng):清醒患者易產(chǎn)生孤獨、恐懼、寂寞感、絕望和極度痛苦;昏迷、麻醉覺醒后的患者時常出現(xiàn)對時間、場所的認知障礙,有些還會伴有幼稚化行為、主觀感覺異常、猜疑、孤獨和失助等。他們在病痛中掙扎時是最需要關(guān)懷和幫助,對他們的幫助除了醫(yī)療技術(shù)外,精神及心理的治療關(guān)懷是非常重要的。護士應(yīng)重視信息溝通的雙向性,本著誠信、尊重、同情、耐心的原則,注意自己說話的語調(diào)、表情、態(tài)度,使患者從不同的角度得到人性化的服務(wù)。對患者難以用交流及一般醫(yī)療行為解除的心理障礙,應(yīng)使用適當?shù)乃幬镙o助治療,盡量不要束縛患者四肢,如病情需要對患者進行制動時應(yīng)用專業(yè)束帶,以避免對患者產(chǎn)生醫(yī)源性損傷,并對患者家屬耐心解釋和做好相應(yīng)的護理工作。醫(yī)護進出病房步伐要輕,說話聲音要小,并注意盡力減輕醫(yī)療儀器發(fā)出的音響,以利于患者的休息和充足睡眠。[3]

3.5 腦外科ICU患者由于病情危重,神志不清或顱腦外傷,病情進展迅速,存在護理診斷――呼吸型態(tài)的改變、呼吸道清理無效,并且各項侵入性操作較多,氧氣和霧化吸入,吸痰、氣管插管、氣管切開、機械通氣使氣道與外環(huán)境直接相通,特別是在易患因素年老多病、營養(yǎng)不良、機體抵抗力降低情況下,細菌很容易進入并存留下呼吸道引起肺部感染[2]。因此,強化腦外科ICU工作人員培訓教育;加強病房管理和感染監(jiān)測,嚴格無菌技術(shù)和消毒隔離制度;加強呼吸道管理措施;重視肺部感染的易

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為了了解ICU護理人力資源的配置現(xiàn)狀，正確評價其影響因素，以便采取有效措施使ICU的護理人力資源配置更加合理化，提高護理人力資源的利用效果，進而提高護理質(zhì)量，筆者在回顧大量相關(guān)科研文獻的基礎(chǔ)上，對ICU護理人力資源配置不足現(xiàn)狀及對策進行了綜述，現(xiàn)報道如下。

1 ICU護理人力資源配置的現(xiàn)狀

ICU 是醫(yī)院醫(yī)療科室的重要組成部分，其重要程度正在不斷增加，2009年2月衛(wèi)生部已明確命名為重癥醫(yī)學科，并且與內(nèi)科、外科一樣作為醫(yī)院的一級分科。有數(shù)據(jù)表明，ICU 成本消耗占醫(yī)院醫(yī)療支出成本比例較大，約為11.5%［1］，其中護理人力資源的消耗占ICU 總成本消耗的一半以上［2］。因此，ICU 護理人資源的合理配置非常重要。近年來，我國ICU人力資源嚴重不足。從數(shù)量上看，國外監(jiān)護室患護比為1∶3～4［3］，而目前，國內(nèi)醫(yī)院患護比實際低于1∶2.5［4］。由此可見，ICU護理人員普遍缺編。護理人員數(shù)量的不足導致了日均護理工時的急劇上升，不能滿足患者生理、心理和社會需要。從護理隊伍結(jié)構(gòu)上看，目前ICU護理人員學歷、職稱普遍偏低，整體知識水平偏低，制約了護理人員素質(zhì)的提高。

2 ICU護理人力資源配置不足的相關(guān)因素

2.1 護理人員流失嚴重 任秀通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對護理工作不滿意并想脫離護理工作崗位的護士高達51.8%［5］。ICU護理人員的流失量明顯大于其他科室，而且流失的人員中大多具有一定的臨床經(jīng)驗，是臨床工作中的骨干力量。引起ICU護理人員流失量大的原因如下。

2.1.1 職業(yè)疲勞：目前ICU的患護比多低于1∶2.5，離理想比值1∶3～4尚有很大距離。過大的工作量使她們疲于應(yīng)付， 身心長期處于疲勞緊張狀態(tài)， 工作積極性也隨之下降［6］。

2.1.2 職業(yè)冷漠：ICU患者病情重，搶救、死亡病人多，護患溝通不暢， 護士心情壓抑。又由于工作強度大， 護士的自身發(fā)展機會少， 與同年資的醫(yī)生相比晉升和深造的機會也比較少， 護士自我實現(xiàn)的需要得不到充分的體現(xiàn)［6］。

2.1.3 大量有經(jīng)驗的護理人員流失：骨干力量的流失不僅增加了護士專業(yè)培訓的人力與時間，影響護理工作的正常運轉(zhuǎn)及護理質(zhì)量，而且增加在職護理人員的負擔，造成更多人產(chǎn)生離職意念。

2.2 人力資源結(jié)構(gòu)不合理 ICU病房具有工作量大、病情緊急、變化快的特點，操作技術(shù)復雜，設(shè)備現(xiàn)代化，因此要求護理整體知識水平普遍較高。而目前ICU護理人員學歷、職稱普遍偏低，一定程度上阻礙了護理質(zhì)量的進一步提高。

2.2.1 學歷結(jié)構(gòu)：近年來，全國護士學歷有所提高，但總體幅度并不大，其中本科及以上學歷者僅占0.46%～1.5%，大專學歷占7%～20.41%，中專學歷者仍占67.95%～77.1%，無正規(guī)學歷者仍高達7.5%～20.5%［10］。

2.2.2 職稱結(jié)構(gòu)：對上海、沈陽、廣州等城市的10所三級甲等醫(yī)院的調(diào)查顯示，高級職稱護理人員只占0.5%，中級職稱占15%，初級職稱占85%。而同類醫(yī)院的醫(yī)生隊伍中85%為中級以上職稱及碩士以上學歷的人員［7］。高年資的中高級職稱護士理論知識和臨床經(jīng)驗豐富，反應(yīng)靈敏，能及時察覺細微的病情變化，能提高救治的成功率；而低年資的初級職稱護士臨床工作時間短，經(jīng)驗欠缺，不能滿足搶救ICU病人病情復雜多變的需要［8］。

2.1.3 人員編排：未按照護理崗位的任務(wù)、所需業(yè)務(wù)技術(shù)水平、工作經(jīng)驗、專業(yè)技術(shù)水平和能力分層次上崗，做到人盡其才，才盡其用［8］。

3 干預(yù)措施

在滿足ICU護理人力資源配置數(shù)量的基礎(chǔ)上，應(yīng)注意年齡結(jié)構(gòu)的年輕化，因為現(xiàn)在年輕護士基礎(chǔ)學歷高，精力及體力充沛，反應(yīng)靈活，接受能力強，能夠適應(yīng)ICU病房精力、體力都較繁重的工作；優(yōu)待護理人員，最大限度地提高他們福利待遇，減少人員流失；同時提高ICU人力資源的質(zhì)量，促進ICU護士的自身發(fā)展，從而提升其職業(yè)自豪感。

3.1 加強培訓力度 根據(jù)護士受教育程度和工作能力的不同，分別制定目標，根據(jù)不同的目標進行規(guī)范化管理和培訓。對于高學歷、 高能力的護士送出進修學習，為培養(yǎng)管理和教學骨干儲備力量；對于低學歷低年資的護士重點加強專科護理培訓，采取崗前培訓、專職帶教、院內(nèi)進修、定期考評等方式，全面提高年輕護士的業(yè)務(wù)水平；鼓勵支持護士參加自學考試， 提高學歷層次順利通過職稱考核，以進一步提高學歷及職稱的比例［9］。

3.2 培養(yǎng)專科護士 ICU病種通常較多，涉及的專業(yè)知識也相當深入。培養(yǎng)專科護士是提高護士知識深度的一種有效方式。通過對護士專門的培訓，使他們?nèi)嬲莆罩匕Y監(jiān)護的相關(guān)理論知識與護理操作技能，并必須通過嚴格專業(yè)考試和操作技能考核，取得相應(yīng)的合格證書才能擔任ICU工作，這樣才能更好的與國際接軌，也才能更加滿足ICU護理以重癥病人為中心，需要更多基礎(chǔ)護理的要求，所以培養(yǎng)ICU專科護士，不僅能有效提高護士的專業(yè)素質(zhì)，也能給患者提供最安全可靠的護理服務(wù)。

3.3 注重調(diào)整護士的職稱比例 醫(yī)院的護理主管部門在進行護理人力資源調(diào)配時，應(yīng)適當增加ICU病房護師和主管護師的比例，并鼓勵護士積極參與職稱晉升工作，相關(guān)部門應(yīng)給予ICU護士提供職稱晉升的便利條件；同時，也要增加正／副主任護師的比例，保證ICU的護理學科帶頭人達到正／副主任護師的要求［8］。

3.4 優(yōu)化排班方式 我院ICU實行分組式彈性排班。分組式彈性排班是一種科學管理制度，是一種觀念的更新。在醫(yī)院硬件設(shè)施不變的情況下，合理利用人力資源，以工作時間和工作量為客觀依據(jù)分配護士，在提高工作效率的同時提高了護理質(zhì)量，使病人、醫(yī)院、護士3方均受益［10］。分組工作制分組式彈性排班主要是實施分組組長負責小組的管理，且根據(jù)個人能力、表現(xiàn)，人人都有機會競聘護理組長，能更大程度地調(diào)動護理人員的積極性，激發(fā)護理人員的工作潛能。小組成員相對固定，增加了協(xié)作精神，提高了團隊凝聚力，充分發(fā)揮了組長及組員的主觀能動性。高、低年資護士彈性組合排班，減輕了低年資護士對搶救、疑難技術(shù)的心理壓力，達到了護士業(yè)務(wù)水平互補互助的作用，體現(xiàn)了分組彈性排班模式的優(yōu)越性。另外，護理管理人員在考慮人員搭配達到最佳護理效率的同時，也要考慮護士個人、家庭、生活學習等方面的要求，實施人性化管理，盡可能滿足護士的需求。

3.5 采用一些特殊的方法緩解護理人力資源的緊缺狀態(tài) 雷靜等［11］建議成立重癥監(jiān)護技術(shù)協(xié)作網(wǎng)，并把科室間的護理人力協(xié)作作為一項重要內(nèi)容來抓，建立醫(yī)院專職支援護理人力庫，使變異性護理人員管理得到有效控制。專職支援護理人力庫護理人員平日在ICU工作，由ICU護士長負責培訓和管理，參與ICU的臨床監(jiān)護工作，可與ICU護士輪班。當某些科室重癥患者多、工作負荷驟增、人力短缺時，可由網(wǎng)絡(luò)迅速調(diào)配支援護理人力庫護理人員前往有關(guān)科室，給予護理人力的補充［12］。

3.6 按疾病分組，培養(yǎng)專病專護人才 ICU病種通常較多，涉及的專業(yè)知識也相當?shù)纳钊搿嵭袑２Ｗo是提高護士知識深度的一種有效方式［13］。這樣使護士在全面掌握理論知識與護理技能的基礎(chǔ)上深入研究某一疾病的護理，對不同病種進行專題管理，了解某一疾病的最前沿知識。專病護士應(yīng)制定一個主研方向，主動去查閱相關(guān)的資料撰寫論文或綜述，并組織專科護理講座。這種方法不僅能有效提高護士的素質(zhì)，也能給病人提供最優(yōu)質(zhì)的護理。但是進行專病護理人才培養(yǎng)的護士應(yīng)具有護師以上的職稱，有扎實的理論基礎(chǔ)和臨床實踐經(jīng)驗。這種專病專護人才的培養(yǎng)既是與國際重癥監(jiān)護護理的接軌，同時也與目前提倡的首診負責制有機的結(jié)合起來。

參考文獻

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關(guān)鍵詞：身體約束； 護理 ； 常見問題 ；護理措施

Common Nursing Problems and Nursing Measures in Patients with ICU Physical Restraint

LIU Yan-chun

(Jixian County People's Hospital,Tianjin 301900,China)

Abstract：ObjectiveIn order to reduce nursing complications of physical restraints to occur. MethodsThe evaluation of patients, to the patient and family members (or) explained, protective constraint, psychological care of patients, to strengthen the education and training to give.ResultsObtained apparent effect, reduce the occurrence of complications patients and their families, increased trust.ConclusionThrough the scientific method not only reduces the complication has been patient and family trust.

Key words：Physical restraint;Nursing; Common problem;Nursing measures

ICU的患者病情危重并且很多患者意識不清、躁動或呼吸機支持呼吸不能很好的配合治療，容易出現(xiàn)非計劃性拔管，加重病情。因此需要對患者的身體進行保護性約束，即使用任何物理或機械性的設(shè)備、材料或者工具等附加在或者臨近于患者的身體，使患者難于輕易將其移除，達到限制患者自由活動或者使其不能正常接近身體某些部位[1]。約束的目的是為了防止意外的發(fā)生，但在此期間卻出現(xiàn)了一些問題，我們針對這些問題采取了一定的措施，取得了一定的效果。

1臨床資料

選取我院2013年8月~12月，給予約束的患者136例，男88例，女48例；年齡18~79歲，平均年齡52歲；疾病種類：腦出血39例，腦梗塞46例，腹部閉合性損傷術(shù)后28例，一氧化碳中毒4例，重型顱腦損傷19例。

2約束護理中出現(xiàn)的問題

2.1意外拔管的發(fā)生 氣管插管的患者病情危重，呼吸困難時自感面臨著死亡的威脅，經(jīng)口氣管插管咽喉、器官的水腫、疼痛、吞咽和咳嗽時的異物感，吸痰操作的刺激等導致患者嚴重不適和痛苦，易導致自行拔管[2]。

2.2 約束部位的皮膚情況患者躁動會出現(xiàn)約束部位的皮膚損傷、皮下出血、肢體末端的腫脹加重等情況。

2.3患者心理活動情況從醫(yī)護人員的角度來看對患者的身體約束是保護患者的一種醫(yī)療行為，而忽略了患者被約束后的心理感受。自己被綁上，家屬不在身邊，心理上無法接受這一事實。

2.4家屬的不理解與家屬溝通不到位，容易產(chǎn)生誤解與糾紛。

3護理措施

3.1評估相關(guān)的評估表我們有非計劃性拔管評估表、患者跌倒（墜床）危險因素評估表、意識障礙評估表。非計劃性拔管評估表從意識、疾病史、年齡、用藥、約束、管路數(shù)量、合作程度、心理狀況、置管教育、伴隨癥狀進行評估，總分為40分，＜＝25分者具有拔管傾向；患者跌倒（墜床）危險因素評估表總分為15分，>=4分者為高危人群；意識障礙評估表表總分為15分，8~13分為意識障礙，＜＝7分為淺昏迷，＜＝3分為深昏迷。病情穩(wěn)定時每3d評估1次，病情變化時隨時評估。通過評估我們能確定患者是否需要約束，清醒配合的與昏迷的患者就不需要約束，但要評估其病情變化以便采取措施；確定約束部位，癱瘓肢體的就不需要約束。

3.2向患者或家屬進行解釋對于清醒的患者與本人進行解釋，取得患者的理解與配合；對于意識不清的、躁動的患者向家屬進行解釋取得家屬的理解與配合，并進行簽字。解釋時語言通俗易懂，同時囑簽字的家屬轉(zhuǎn)告其他家人，以免產(chǎn)生誤解，鬧成糾紛。研究表明[3]，患者家屬在患者身體約束傷害減少的過程中起著極為重要的作用，應(yīng)鼓勵患者家屬積極參與到其中，對患者及家屬進行教育和培訓可以有效地減少約束不良事件的發(fā)生。

3.3實施保護性約束 選擇帶有海綿的約束帶，部位選擇多為手腕或（和）足踝處，躁動激烈的有選用肩部約束帶的。約束后每15min觀察一次約束肢體的末梢循環(huán)情況，約2h解開約束帶放松一次，并注意觀察患者的皮膚情況。護士對照患者約束觀察記錄單上開始時間、巡視時間、結(jié)束時間、約束部位、被約束肢體情況進行打勾、簽字。床頭懸掛各種標示，班班交接。

3.4患者的心理護理因為在身體約束使用的過程中存在著不自覺地傷害，使患者產(chǎn)生明顯的心理反應(yīng)，導致一個完整的人失去尊嚴[4]。這就要求護士給患者解釋清楚，使其明白約束的必要性，不是為了限制他的自由，而是為了他的自身安全著想。同時家屬對患者的解釋也很必要，因為家屬是他信任的對象，家屬的參與會讓患者具有安全感。

3.5加強護士的教育及培訓有報道稱[4]不同職稱、學歷的護理人員，她們的身體約束理念有著明顯的差別。因此要對她們進行統(tǒng)一的培訓，對患者的約束是為了患者的安全著想，我們一定要保證在安全的同時滿足患者的需求。集中地進行培訓，科內(nèi)所有護理人員參加，講述如何評估、評估時的注意事項、如何與家屬溝通、溝通的內(nèi)容、約束的方法與注意事項。在工作中同事之間也要注意溝通，保證患者安全。

4結(jié)論

經(jīng)過一段時間的實踐，我們?nèi)〉昧嗣黠@的效果。通過評估我們能確定是否需要約束、約束的部位，與患者及家屬的溝通不僅減少了并發(fā)癥的發(fā)生也得到了信任，培訓使護理人員的理念有所轉(zhuǎn)變并提高了護理水平，減少了醫(yī)患糾紛。

參考文獻：

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[2]薛璺平，劉瑩，宋敏.ICU經(jīng)口氣管插管患者非計劃性拔管的原因分析及對策[J].吉林醫(yī)學，2009,30（20）：2484-2485.

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【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后大出血 ICU 整體護理

產(chǎn)后大出血是指胎兒娩出后，經(jīng)陰道生產(chǎn)的產(chǎn)婦出血超過500毫升，或經(jīng)剖腹生產(chǎn)的產(chǎn)婦出血超過1000毫升，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%-3%【1】，整體護理是一種整體的、個體化的、創(chuàng)造性的、有效的護理模式，它是使人無論在生理、心理、社會靈魂上達到最愉悅的心態(tài)或是縮短降低其不愉悅的程度【2】。對2010年10月-2013年10月我科ICU收治的產(chǎn)后大出血患者實施整體護理措施，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月-2013年10月在我科ICU進行治療的產(chǎn)后大出血患者36例作為觀察組，年齡20-39歲，平均年齡27.6±2.7歲；初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦11例。并與同期在我科ICU進行治療的產(chǎn)后大出血患者36例作為對照組，年齡22-43歲，平均年齡30.4±2.8歲；初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦14例。所有患者均符合《婦產(chǎn)科學》中產(chǎn)后大出血的診斷標準【3】。所有患者均排除其他嚴重心、肝、腎疾病，均簽署知情同意書。兩組患者在一般資料方面無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2護理方法

1.2.1 對照組給予常規(guī)護理措施。

1.2.2 觀察組給予整體護理措施。

1.2.2.1 嚴密觀察患者病情

嚴密監(jiān)測患者呼吸、脈搏、血壓等生命體征，觀察患者神智變化、皮膚、黏膜、口唇、四肢的溫濕度及尿量；保持呼吸道通暢，雙鼻導管氧流量4-6L/min【4】；觀察子宮高度和硬度，對子宮進行局限性按摩，使子宮壁血竇閉合，勤翻身，防止壓瘡形成。

1.2.2.2 心理護理

患者大出血后，情緒會變得急躁、恐懼，對于頭腦清醒的患者，態(tài)度和藹，言語溫和，動作輕柔，給予相應(yīng)的解釋和安慰，鼓勵患者用積極的心態(tài)面對，減輕其心理負擔，積極配合治療。

1.2.2.3 械通氣期間的護理

為了減輕插管對患者咽喉壁的壓迫，使患者頭部稍后仰，每2h轉(zhuǎn)頭一次【5】；氣管插管時，正常呼吸道的濕化、加溫和濾過功能喪失，要給予呼吸道濕化；不要頻繁吸痰，以免對患者氣道造成損傷；加強患者的口腔衛(wèi)生；給患者翻身時應(yīng)由專人保護人工氣道，防止氣管插管牽拉帶來的不適；觀察呼吸機的運轉(zhuǎn)情況，記錄呼吸機各項工作參數(shù)變化，如有異常及時進行處理。

1.2.2.4 預(yù)防措施

孕早期開始產(chǎn)前檢查監(jiān)護，不宜妊娠者及時在早孕時終止妊娠，對具有較高產(chǎn)后出血危險的產(chǎn)婦做好及早處理的準備工作；教會產(chǎn)婦自我檢測技能（自我檢測胎動、自我識別胎動異常、掌握產(chǎn)檢時間、預(yù)產(chǎn)期等）；避免多次人流，早期發(fā)現(xiàn)妊娠合并癥與并發(fā)癥，提前入院待產(chǎn)，分娩前制定預(yù)防措施。

1.3 觀察項目

實施整體護理措施后，對比分析兩組患者的治療效果和患者及家屬滿意度。

1.4 療效評定標準

采用非常滿意（80-100分）、滿意（60-79分）和不滿意（

1.5 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS17.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，P

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

實施整體護理后，觀察組總有效率為94.4%，對照組總有效率為77.8%，觀察組的治療效果明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P

表1兩組患者的臨床治療效果比較[n（%）]

組別 例數(shù) 顯效（例） 有效（例） 無效（例） 總有效率（%）

觀察組 36 25（69.4） 9（25.0） 2（5.6） 34（94.4）

對照組 36 17（47.2） 11（30.6） 8（22.2） 28（77.8）

X? 3.402 3.412 3.407 3.478

P值 P

2.2 兩組患者及家屬滿意度比較

實施整體護理后，觀察組的患者及家屬滿意度為97.2%，對照組的患者及家屬滿意度為72.2%，觀察組的患者及家屬滿意度明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P

表2兩組患者及家屬的滿意度比較[n（%）]

組別 例數(shù) 滿意（例） 基本滿意（例） 不滿意（例） 總滿意度（%）

觀察組 36 29（80.6） 6（16.7） 1（2.8） 35（97.2）

對照組 36 17（47.2） 9（25.0） 10（27.8） 26（72.2）

X? 0.314 0.343 0.335 0.356

P值

3 小結(jié)

產(chǎn)后大出血是產(chǎn)科急癥，其發(fā)病突然而且來勢兇猛，如搶救不及時可直接危及產(chǎn)婦的生命，居產(chǎn)婦四大死亡原因之首【6】。ICU的患者病情危重，將整體護理應(yīng)用于實際工作中，可以提高患者在疾病危險期的適應(yīng)能力。通過在我科ICU的研究發(fā)現(xiàn)，在治療的同時實施整體護理措施后，觀察組的治療有效率為94.4%，對照組的治療有效率為77.8%，觀察組的治療效果明顯優(yōu)于對照組，觀察組的患者及家屬滿意度為97.2%，對照組的患者及家屬滿意度為72.2%，觀察組的患者及家屬滿意度明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P

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篇(5)

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院在2010年5月至2014年1月間收治的68例ICU腦出血患者為研究對象，男性36例，女性32例，年齡在21至85歲間，平均年齡57.85±6.68歲。患者出血部位：皮質(zhì)下10例、全腦室5例、丘腦12例、基底部23例、腦干10例、顳葉下8例。

1.2 一般方法

患者入院后，均要與醫(yī)院簽署知情同意書。由護理人員對患者年齡、胃管留置、肺部疾病、意識障礙等狀況進行統(tǒng)計。

其中年齡超過60歲的患者38例，不超過60歲的患者30例；有意識障礙者25例，無意識障礙者43例；留置胃管者45例，未留置胃管者23例；有肺部疾病者35例，無肺部疾病者33例。

1.3 統(tǒng)計學方法

對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用t檢驗，對計數(shù)資料采用χ2檢驗，P

2 結(jié)果

經(jīng)研究得知，在68例患者中，有25例患者發(fā)生肺部感染，感染率為36.8%。ICU腦出血患者發(fā)生肺部感染的危險因素主要有年齡、意識障礙、留置胃管、肺部疾病。如下表所示，從下表中可得知，年齡超過60歲的患者發(fā)生肺部感染的幾率明顯高于年齡小于60歲的患者，兩組對比具有統(tǒng)計學意義（P

患者肺部感染危險因素（表1）

經(jīng)研究得知，真菌是最主要的肺部感染病原菌，所占比例為24.3%。隨后依次是銅綠假單胞菌7株、大腸埃希菌6株、金黃色葡萄球菌6株、肺炎克雷伯菌5株、糞腸球菌3株、陰溝腸桿菌1株。

兩組患者的肺部感染病原菌分布情況（表2）

3 討論

ICU腦出血患者在住院期間，若護理不當，極易出現(xiàn)肺部感染，患者發(fā)生肺部感染后，便會加重病情，增加疾病治療難度。從本次研究中可看出，常見的肺部感染危險因素主要有年齡、胃管留置、肺部疾病、意識障礙。

3.1 肺部感染危險因素

3.1.1 留置胃管

留置胃管會增加患者肺部感染的風險，患者留置胃管后，咳嗽反射能力下降，易出現(xiàn)吞咽困難的情況，對胃腸道功能造成的影響非常大，且易對咽部造成刺激，使局部黏膜受到損傷，細菌會長期停留于咽部[2]。腦出血后，通常會使用制酸劑，導致患者胃內(nèi)PH值上升，增加胃內(nèi)細菌定植，易誘發(fā)肺部感染。

3.1.2 意識障礙

若患者存在意識障礙，吞咽反射與咳嗽反射均減弱，患者痰液排出困難，再加上腦出血患者常因顱內(nèi)高壓，引發(fā)嘔吐癥狀，對于有意識障礙的患者而言，此時極有可能產(chǎn)生誤吸的情況，引發(fā)吸入性肺炎。

3.1.3 肺部疾病

有肺部史的患者往往更容易出現(xiàn)肺部感染，因患者抵抗能力弱，心肺代償功能較差，且因腦出血，長期臥床，甚至處于昏迷狀態(tài)，呼吸道內(nèi)存在大量分泌物，并積壓于患者肺底，此時誘發(fā)肺部感染的風險非常大。腦出血患者主要因肺功能差、大量痰液分泌等影響，易發(fā)生肺部感染。

3.1.4 年齡

肺部感染患者多見于老年人，年齡超過60歲的患者防御功能、免疫力已經(jīng)逐漸退化，患者器官老化，發(fā)生肺部感染的可能性也就越大[3]。因患者呼吸道內(nèi)中大量分泌物無法及時排出，且活動受到限制，可能會產(chǎn)生墜積性肺炎。

3.2 護理方法

3.2.1 護理

取患者正確，降低誤咽、誤吸發(fā)生率。腦出血患者處于昏迷狀態(tài)時，舌后墜可能會阻礙呼吸道，導致患者缺氧，發(fā)生誤吸、誤咽的可能性較大。良好的護理可降低這種情況出現(xiàn)的幾率，取患者平臥位或側(cè)臥位，將其頭偏于一側(cè)，放低口角位置，為引流分泌物提供條件[4]。在進食過程中，取半臥位，盡量不要說話，以免出現(xiàn)誤咽、誤吸狀況。

3.2.2 飲食護理

患者在住院期間要通過靜脈補液保持體內(nèi)營養(yǎng)的攝入，當患者意識恢復后，要指導進食，患者需食用高維生素、高蛋白、易消化的食物，可予以鼻飼，在鼻飼前，觀察胃內(nèi)是否留有胃管，控制鼻飼的溫度與速度，鼻飼后，在短時間內(nèi)，不能將患者隨意搬動，盡可能降低吸痰率，否則可能會誘發(fā)反射性嘔吐，從而導致吸入性肺炎的形成[5]。

3.2.3 清理痰液

咳嗽有利于將患者呼吸道分泌物與其他異物清除，是預(yù)防患者發(fā)生肺部感染的一種有效手段，因此，護理人員要及時指導患者咳嗽，將痰液排出。若患者存在意識障礙，則需采取刺激吸痰措施，在吸痰過程中，要注重操作方法，若操作方式錯誤，會損傷患者的喉部黏膜。患者處于昏迷狀態(tài)時，護理人員也要觀察患者呼吸道通暢狀況，了解吸痰指征。

3.2.4 機械通氣護理

患者行機械通氣時，護理人員要完全掌握無菌操作與吸痰技術(shù)，對于吸痰管的選擇非常重要，氣囊與氣管套管被拔除后，要將口腔與氣道分泌物充分吸收干凈，不能留有殘余。

篇(6)

非計劃拔管主要包含了插管自行脫落，患者未得到醫(yī)護人員許可，擅自將插管拔出以及醫(yī)護人員操作不規(guī)范導致導管脫落。大量研究資料證實非計劃拔管，可導致患者受到嚴重影響[1～2]。故針對計劃拔管的原因采取有效護理干預(yù)，對ICU護理工作具有重要意義。本文對ICU患者采用了綜合護理來防范非計劃性導管拔除，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下：

1一般資料和方法

1.1一般資料

本院于2012年8月～2013年9月收治的126例ICU患者中，男性患者76例，女性患者50例，患者的年齡為14～76歲，平均年齡為（41.5±7.2）歲，患者的置管時間為5～30 d，平均置管時間為（13.6±4.8）d。將126例患者隨機分成觀察組和對照組，每組各63例，兩組患者的性別、年齡及置管時間等均無顯著差異，以P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2方法

對照組患者入院后采用常規(guī)方式進行護理，其內(nèi)容主要包含了環(huán)境、口腔、等方面。觀察組患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予綜合護理，包括評估插管耐受程度，對患者有無拔管行為及傾向進行了解。按照患者不同的約束部位，采用適宜有效的約束；合理鎮(zhèn)靜，嚴格遵守醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑，以有效緩解消除患者插管所造成的不適；改善固定導管的方法，在原有膠布固定的基礎(chǔ)之上，采用系帶固定插管。注明所插管道的深度，定期對膠布寸帶進行更換，在患者具有脫管傾向時應(yīng)立即更換；加強心理護理，改善患者心理負性情緒。加強護理人員業(yè)務(wù)培訓及護患溝通，定期組織護理人員進行培訓，以增強其對管道的認識，通過評估技巧及護理措施等培訓使護理人員可熟練掌握多種護理措施。

患者即將出院時，進行護理工作滿意度調(diào)查，滿意度調(diào)查采用本院自行設(shè)定的滿意度調(diào)查表進行。分為滿意、較滿意、不滿意三種選項，該組護理總滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/該組例數(shù)*100%。

1.3統(tǒng)計學處理

本組數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進行分析，計數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以 P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

本文126例患者中，18例患者發(fā)生非計劃性拔管（14.29%），在18例非計劃性拔管的原因中以導管固定不當構(gòu)成比最高，見表1。觀察組引流管、靜脈置管、胃管、尿管、氣管插管等非計劃拔管發(fā)生率均低于對照組（P

表1 18例拔管原因構(gòu)成

表2 兩組ICU患者非計劃拔管對比[n（%）]

*為確切概率法；部分患者發(fā)生兩類及兩類以上非計劃拔管

表3 兩組患者對護理工作滿意情況對比

*為確切概率法

3討論

3.1 ICU非計劃性拔管的高危因素

通過本次研究可以看出，ICU非計劃性拔管的高危因素主要包括導管固定不當、肢體約束不當、護士評估能力不強、患者自行拔管等方面：①在導管固定不當中，大多數(shù)病人并未進行尿管的外固定，或是采用了外固定，但固定的位置不當；而胃管固定技巧方式欠佳會導致患者難受，長時間壓迫鼻部的黏膜也造成患者的疼痛；固定過于松、氣管插管的固定與牙墊的位置不恰當；導管固定不牢，膠布脫落，會因患者出油、流汗等分泌物的浸漬而造成松脫，從而導致導管固定脫落，出現(xiàn)非計劃拔管。②、肢體約束的方法不當：由于肢體約束的過松或是約束部位的不當。如約束的時候?qū)⒓s束帶固定在床欄，患者可通過挪動身體、曲頸動作、以嘴和手來拔管，這些都顯示了護理人員經(jīng)驗不足約束肢體方法不當。③、護理人員評估能力的不足：2非計劃拔管中，擔任護理的人員里工作經(jīng)驗不足5年、年齡不到30 歲的護理人員大約占到了70%。護理人員年齡低經(jīng)驗少導致評估技巧和管道安全的意識方面是薄弱點，造成一些非計劃性拔管情況的出現(xiàn)。

3.2 綜合護理防范措施

篇(7)

武漢科技大學附屬漢陽醫(yī)院重癥醫(yī)學科

摘    要：

目的 分析精細化護理在ICU患者呼吸功能改善中的應(yīng)用價值。方法 隨機將所在科室科ICU收治的患者59例分成兩組，給予對照組29例ICU患者實施基礎(chǔ)性護理，給予觀察組30例ICU患者實施精細化護理，對比兩組ICU患者的護理效果。結(jié)果 觀察組ICU患者護理后的呼吸頻率、呼吸功能改善率、護理差錯發(fā)生率、護理滿意度、肺功能指標、ICU住院時間明顯優(yōu)于對照組ICU患者（P <0.05）。結(jié)論 針對ICU患者實施精細化護理對于改善患者的呼吸功能具有較為顯著的作用，能改善患者的呼吸障礙，提高治療效果，減少護理差錯事件的發(fā)生，利于患者預(yù)后及康復。

關(guān)鍵詞：

精細化護理 ICU患者 呼吸功能 護理滿意度 肺功能 有效性

Application Value of Refined Nursing in Respiratory Function Improvement of ICU Patients

WANG Huan

Department of Critical Care Medicine, Wuhan Hanyang Hospital;

Abstract：

Objective Analysis of the value of refined nursing in improving respiratory function in patients with ICU. Methods 59 patients with ICU in our hospital were randomly divided into two groups, 29 patients with ICU in the control group were given basic care, and 30 patients with ICU in the observation group were given fine nursing care. Results The observation group's respiratory frequency, respiratory function improvement rate, incidence of nursing errors, nursing satisfaction, pulmonary function index, and ICU hospitalization time in the observation group were significantly better than those in the control group(P <0.05).Conclusion Carrying out intensive care for ICU patients has a significant effect on improving the patient's respiratory function, can improve the patient's breathing disorder, improve the treatment effect, reduce the occurrence of nursing error events, and is beneficial to the prognosis and rehabilitation of patients.

Keyword：

refined nursing; ICU patients; respiratory function; nursing satisfaction; pulmonary function; effectiveness;

ICU屬于醫(yī)院收治病情危重、病情變化快、患者最為集中的場所，ICU患者由于自身疾病較為嚴重[1]、免疫力低下、長期臥床接受治療等因素的影響極易導致呼吸功能障礙及受損的現(xiàn)象出現(xiàn)，若不及時進行有效治療將會影響患者的治療效果及預(yù)后[2-3]。現(xiàn)階段ICU患者中多數(shù)存在呼吸方面的問題，基礎(chǔ)的護理措施無法很好的解決這一問題，因此針對ICU患者實施有效的護理措施顯得尤為重要，促進患者的呼吸功能改善[4]。為了分析精細化護理在ICU患者呼吸功能改善中的應(yīng)用價值，我科ICU針對收治的59例患者進行了護理觀察與對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機將我科2019年1月—2019年6月ICU收治的患者59例分成兩組，對照組29例ICU患者中男女比例為17:12例，年齡21～76歲，平均為（45.52±3.62）歲，其中多發(fā)傷患者5例，重癥胰腺炎患者6例，重癥肺炎患者3例，心腦血管疾病患者5例，其他疾病患者10例；觀察組30例ICU患者中男女比例為18:12例，年齡20～77歲，平均為（45.50±3.65）歲，其中多發(fā)傷患者6例，重癥胰腺炎患者8例，重癥肺炎患者4例，心腦血管疾病患者6例，其他疾病患者6例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

給予對照組29例ICU患者實施基礎(chǔ)性護理，主要對患者生命體征指標進行監(jiān)測，給予患者病情變化的護理、對癥護理、定期的翻身護理操作、用藥護理等基礎(chǔ)性的ICU護理措施。給予觀察組30例ICU患者實施精細化護理，具體如下：（1）精細化導管護理：結(jié)合患者的實際情況、臨床癥狀、治療方案及計劃等為患者提供精細化的護理計劃，注意對患者實施護理操作的過程中及時檢查及管理好患者的導管，避免導管異常現(xiàn)象的出現(xiàn)。此外還要求ICU的護理人員積極參與相應(yīng)的ICU精細化護理培訓學習，強化護理人員的護理技能與理論知識基礎(chǔ)，最大程度上提高ICU的護理質(zhì)量。（2）精細化無菌護理：強化護理人員在實施ICU護理過程中的無菌理念，要求其在為ICU患者實施吸痰、注射、導尿等處理過程中嚴格無菌、及手衛(wèi)生等，減少感染現(xiàn)象的出現(xiàn)。（3）精細化心理疏導：ICU清醒患者由于長時間處于與外界失去聯(lián)系的狀態(tài)中，無法及時的見到自己的親人，加上ICU病房內(nèi)各項醫(yī)療設(shè)備等陌生環(huán)境會導致患者出現(xiàn)較大的心理壓力，護理人員應(yīng)結(jié)合患者的心理評估結(jié)果積極開展個性化的心理疏導，給予患者鼓勵、支持與安慰，向患者轉(zhuǎn)達家屬向其說的話，制定ICU病房的限制式探視制度，滿足患者的精神需求及情感需求，緩解患者的負面情緒及心理壓力，促使患者能全身心的配合醫(yī)護人員的操作。（4）精細化呼吸功能的鍛煉：針對ICU清醒患者應(yīng)及早的實施呼吸功能方面的護理及鍛煉，由于大多數(shù)ICU患者需要長期進行機械通氣，會導致患者呼吸道粘膜出現(xiàn)干燥現(xiàn)象，使得痰液難以咳出，形成呼吸道阻塞現(xiàn)象，不利于患者正常的呼吸。因此護理人員可以給予濕化劑加溫處理的方式保證患者吸入的氣體溫度，達到濕化患者痰液及呼吸道黏膜的效果。此外護理人員還應(yīng)指導患者進行呼吸鍛煉，采用腹式呼吸的方式，多數(shù)術(shù)后患者由于疼痛會出現(xiàn)不敢呼吸的狀態(tài)，不利于患者預(yù)后。護理人眼可以指導患者仰臥在床上，放松自己的腹肌，緩慢的用鼻子深呼吸。其次是縮唇呼吸，采用坐臥利用鼻子吸氣，利用縮唇的嘴巴呼氣，讓氣流緩慢的排出口腔，提高氣道內(nèi)壓強，增加氣泡的通氣量。

1.3 觀察指標

對比兩組ICU患者護理后的呼吸頻率、呼吸功能改善率、護理差錯發(fā)生率、護理滿意度、肺功能指標、ICU住院時間等差異。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用spss 25.0軟件進行處理，計量資料用表示，采用t檢驗。計數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗，不適用χ2檢驗，則用Fisher確切概率法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 呼吸功能改善率、護理差錯發(fā)生率、護理滿意度

兩組ICU患者護理后的呼吸功能改善率、護理差錯發(fā)生率、護理滿意度差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。數(shù)據(jù)見表1所示。

2.2 呼吸頻率、肺功能指標、ICU住院時間

觀察組ICU患者護理后的呼吸頻率、肺功能指標、ICU住院時間明顯優(yōu)于對照組ICU患者（P<0.05），數(shù)據(jù)見表2所示。

3 討論

精細化護理主要是指以人為本的護理服務(wù)理念，體現(xiàn)人性化的護理服務(wù)模式，重視護理水平的提高[5]，對護理文化、服務(wù)理念及護理質(zhì)量等各個環(huán)節(jié)進行關(guān)聯(lián)、相互促進、僅僅相扣，整體協(xié)調(diào)一致構(gòu)成相應(yīng)的護理模式，不斷的規(guī)范及科學護理服務(wù)措施[6]。臨床報道顯示[7]，針對ICU患者實施護理的過程中應(yīng)根據(jù)患者的實際情況重點對患者的呼吸功能方面進行護理，龔翠苗認為應(yīng)對ICU患者開展相應(yīng)的細節(jié)化護理。

在ICU患者的護理過程中實施精細化護理指在通過創(chuàng)建護理文化以轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)護理觀念為先導[8]，通過精細化護理的管理對ICU護理工作流程進行改進、針對以往護理過程中的不足環(huán)節(jié)進行相應(yīng)的改善，深化專科護理內(nèi)涵[9-10]。本次觀察過程中針對ICU患者實施精細化護理主要通過開展精細化導管護理、精細化無菌護理、精細化心理疏導及精細化呼吸功能的鍛煉等多元化的護理措施優(yōu)化患者的呼吸功能[11]，改善患者的呼吸頻率，促進患者恢復正常呼吸，減少由于長時間應(yīng)用呼吸機呼吸導致的呼吸障礙及感染現(xiàn)象，提高ICU護理的整體質(zhì)量與水平[12-13]。通過精細化的護理措施能最大程度上增進護患溝通，減少護理過程中差錯及意外事件的發(fā)生，提高ICU治療效果，促進患者預(yù)后及早日康復[14]。本研究顯示，實施精細化護理的觀察組ICU患者護理后的呼吸頻率相對于實施基礎(chǔ)性護理的對照組ICU患者來說明顯更優(yōu)，觀察組ICU患者護理后的呼吸功能改善率、護理滿意度高于對照組ICU患者；觀察組ICU患者護理后的肺功能指標顯著優(yōu)于對照組ICU患者；且觀察組ICU患者護理后的ICU住院時間護理差錯發(fā)生率低于對照組ICU患者，說明在ICU患者的護理過程中實施精細化護理的效果較為明顯，利于患者預(yù)后及康復，這一結(jié)果與周月紅等[15]在針對ICU患者實施舒適護理中所得結(jié)果具有一致性。

表1 兩組ICU患者護理后的呼吸功能改善率、護理差錯發(fā)生率、護理滿意度[例（%）]  

表2 兩組ICU患者護理后的呼吸頻率、肺功能指標、ICU住院時間

綜上所述，精細化護理對ICU患者呼吸功能改善中的護理效果較為顯著。

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