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序論:寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感,挖掘那些隱藏在內心深處的真相,好投稿為您帶來了七篇icu病人護理要點范文,愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑,助力您的創作。
icu是集中現代化的監護和急救設備,對各種急危重癥病人集中加強監護、治療和護理的病房單元。由于icu的工作特點,要求護士必須掌握跨專業、跨學科的知識,熟練的急救技能,具備敏銳的觀察力,強烈的責任感和慎獨精神[1]。由于護士人力資源有限,且icu專科護士資格認證的培訓尚未普遍開展,icu護士配置通常是從臨床各科室抽調及新畢業護士補充,這些護士必須在較短的時間內能勝任icu護理工作,這對icu護士長是個嚴峻的考驗。本科2004年成立綜合icu以來,采用分層次、分階段對進入icu的護士進行培訓,取得了良好的效果。現將icu護士綜合能力的培養措施介紹如下。
1 一般資料
2004年—2008年進入icu護士23名(包括輪轉護士在內),年齡20歲~31歲;均為女性;本科3名,大專15名,中專5名;8名為學校分配后直接進入icu,15名為從其他科室抽調的護理骨干,工作時間最長者為10年。
2 培養方案
2.1 培訓目標
2.1.1 新畢業和低年資護士培訓目標
掌握各項規章制度、各班工作流程、基礎護理技能、各種儀器設備的操作方法、常見病種護理常規及護理要點等;同時重視新護士職業情感的培養,使她們樹立良好的護理職業理念,熱愛護理工作。
2.1.2 工作1年~2年的護士培訓目標
除具備以上能力,還必須熟悉各專科護理理論、護理要點及護理技術;掌握各專科疾病的病情觀察要點、主要治療藥品的給藥方法、常用劑量及毒性反應;掌握化驗的留取方法及化驗正常值;掌握科內常見操作的配合及搶救配合;加強此階段護士的交流與溝通能力的培養,使其具有良好的溝通能力。
2.1.3 工作3年~5年的護士培訓目標
具有熟練的基礎理論知識及基礎護理操作技能,能勝任各項護理工作;熟悉專科護理理論知識。
2.1.4 工作5年以上的護士培訓目標
可結合工作需要與個人特長,使之發揮教學、科研或管理才干,達到護師及主管護師的任職水平。
2.2 培訓內容
配備專科教材,如《icu護士必讀》,湖南科學技術出版社出版,作為培訓教材,將計劃中的培訓題目分配給護士長及帶教能力強的護士,按培訓時間講授,必要時單獨講解。具體內容如下:①icu的發展、現狀,建立icu基本條件、布局及設施;②icu各項規章制度、崗位職責,各班次的工作內容;③icu常用儀器操作及專科技能培訓,如監護儀、呼吸機、輸液泵、微量泵、除顫儀的使用;動脈血氣分析、標本采集、排痰法、心肺復蘇術;氣管插管術、中心靜脈置管術及動脈穿刺置管術等術后的維護與護理等;④各專科疾病的護理知識;⑤護理應急預案及風險管理,如呼吸機停電的應急預案、非計劃拔管的預防等;⑥icu病人的語言和非語言交流方法;⑦icu院內感染的監控等[2]。
2.3 培訓方法
2.3.1 低年資護士及新入icu的護士培訓方法
要求3個月~4個月基本完成培訓內容。第1周~第2周以見習為主,熟悉icu環境,如各通道的出入線路、物品的放置等,明確icu感染管理的要求,了解icu基本工作程序,各種規章制度等,護士長為培訓老師,通過言傳身教,使其盡快融入icu護士角色中,引導她們樹立良好的護理職業理念,熱愛本職工作。第2~第4周主要培訓icu病人基礎護理要求及方法,有專門帶教老師帶領進行晨、晚間護理,講解危重病人的生活護理特點和要求,危重病人生命體征的觀察方法、危重病人的語言和非語言交流方法等。第2個月培訓內容為icu常見疾病的護理常規、各種儀器的使用方法及護理文書書寫等。第3個月~第4個月培訓內容為危重病人的氣道管理、有創血壓和中心靜脈壓的監測方法、各種特殊藥物的配制、專用急救技能,如除顫、心肺復蘇術、氣管插管、氣管切開術的配合等。
2.3.2 工作1年~2年的護士培訓方法
除熟練掌握上述培訓內容外,科室每月安排相關專科知識集中業務學習,遇特殊病例可臨時安排,由護士長或教學能力強的護士講課,同時要求積極參加醫院組織的各種業務學習。
2.3.3 工作3年~5年的護士培訓方法
到相關科室參加短期輪轉學習,如心電圖室、麻醉科、大內科、大外科,以便更好的掌握各種專科護理知識和技能,提高各專科護理工作能力。
2.3.4 工作5年以上的護士培訓方法
到上級醫院icu進修學習及參加各種類型的重癥監護培訓學習班,學習先進的護理管理經驗、護理技術及操作方法,盡快普及新技術、新知識,使之發揮教學、科研或管理才干。
2.3.5 其他
2.3.5.1 護理查房及護理會診
進行多方面、多層次的護理查房,遇特殊疑難或涉及多科室的護理病例,邀請護理部及相關專科護士長及護理骨干進行護理會診,全科護士參加,會診擬定的特殊護理措施及要求,要人人掌握并嚴格執行。
2.3.5.2 參加術前討論、死亡病例討論
積極參加新開展手術的術前討論及科主任主持的死亡病例討論,從病情、治療、手術和護理方面進行分析,鞏固護理專科理論知識,積蓄護理經驗,提高對危重病人的護理水平。
2.3.5.3 利用晨間交班提問,提高icu護士的專業能力
護士長利用晨間交班時間就icu護理基本理論、專科相關知識以及病人的具體護理問題對全科護士進行提問。通過實踐證明,該方法的實施提高了icu護士的臨床工作能力,培養了icu護士的預見性思維能力,促進了icu護士勤學好問、嚴謹求實的良好作風的養成。
2.4 考核
科室根據學習計劃進行分層次、分階段考核,理論包括疾病護理常規、專科綜合理論知識、各項核心制度、應急預案、護理風險防范知識等,80分以上合格;操作包括常用護理操作、各項儀器的使用、icu專科技術操作等,90分以上合格。同時結合護士長、高年資護士跟班帶教中觀察的情況、科室醫生的評價等從勞動紀律、團結協作、思想品德、工作能力、責任心、服務態度等方面進行綜合能力的評價,分優、良、差3個等級,考核優或良為合格,根據考核情況再進行針對性的培訓。
3 結果
經過培訓,在23名護士中,逐步挑選出綜合能力較強的12名護士從事icu護理工作并逐漸成為本科骨干,其余護士進入各臨床科室并表現出較強的工作能力,促進了我院護理質量的提高。
【參考文獻】
【摘要】護理風險是指醫院因病人在護理過程中有可能發生的一切不安全事件。由于神經外科ICU(ICU)是以搶救各種神經外科重癥為主的治療體系,病人病情危急且變化快,而護士長期處于高度緊張的狀態之下,臨床風險事件易發生在護理工作中,因此了解ICU護理風險事件的常見種類,風險事件產生的特點,對提高ICU護士風險防范意識,保障病人醫療、護理的安全,將起到積極作用。現將我院收治562例ICU病人護理風險事件的種類、發生的原因、處理措施及潛在的護理風險報道如下。
一、臨床資料
回顧性分析2005年3月~2006年8月收治的562例ICU病人的臨床資料。其中腦出血275例,占48.93%;腦挫傷83例,占14.76%;頭部外傷74例,占13.17%;腦腫瘤37例,占6.56%;顱骨骨折23例,占4.10%;蛛網膜下腔出血22例,占3.92%;硬膜下血腫20例,占3.56%;硬膜外血腫18例,占3.20%;腦膿腫5例,占0.89%;腦血管畸形4例,占0.71%;頸髓高位損傷1例,占0.18%。平均住ICU時間為3.75天。
二、ICU常見的護理風險事件
2.1非計劃性拔管ICU病人的監護儀器多,身上管道多,在翻身或做各種治療時各種管道可能出現意外脫管或者患者自行拔管,本組562例患者中,有4例自拔氣管插管,6例自拔胃管,3例自拔腦室及創腔引流管,4例自拔導尿管,1例自拔靜脈插管,非計劃性拔管占3.20%。在氣管插管、胃管、靜脈插管、導尿管、引流管中,以氣管脫落至體外或自動拔除的風險性最大,氣管導管滑脫的嚴重后果應不容忽視,由于導管滑落后情況緊急,加上大部分病人需要再次插管,并有缺氧煩躁表現,在此情況下氣管插管難度加大,造成氣道的損傷;病人自行拔管時因為腫脹的氣囊,以及導管前端斜面的刺激,100%的病人發生不同程度的氣道損傷,若傷及較大血管引起出血,對病人又是一種沉重的打擊。再次插管的后續問題,增加醫療費用,加重并發癥等將會給病人帶來不便。
2.2ICU護士應急能力低或工作責任心不夠強有的ICU護士缺乏工作經驗、專業理論及基礎知識,對危重患者的評估能力低下。如腦挫傷的患者突然出現劇烈頭痛、煩躁不安、頻繁嘔吐、冷汗淋漓、嗜睡或意識朦朧,應考慮為腦疝的早期癥狀,要及時報告醫生及時處理,經CT檢查確診后及早手術治療,若等到出現瞳孔不等大時才發現病情變化,手術療效就不如前者了。如腦出血患者術后出現尿量增多,每小時300ml以上,護士應及早報告醫生是否有尿崩的可能,及早應用垂體后葉素,防止加重尿崩,出現水電解質紊亂。
2.3口頭醫囑多ICU內搶救患者多,醫生來不及開書面醫囑,夜間護士呼叫值班醫生,但醫生不愿意起床開醫囑。如微泵注射升壓藥或降壓藥用完后,叫醫生起床開醫囑,但醫生叫護士按照原醫囑執行,等明晨才補開醫囑,這是違反規章制度的。
2.4院內感染危重患者全身免疫力低下,侵入性操作多,醫務人員無菌操作觀念不強,消毒隔離制度不落實或方法不妥,消毒隔離設施不合理或用品缺乏等,造成患者院內感染。在562例患者中,4例出現顱內感染,16例出現肺部感染,8例出現尿路感染,院內感染發生率為4.98%。
2.5窒息ICU病人大多數為昏迷病人,無力咳痰,氣管插管或氣管切開患者濕化不夠、吸痰不及時、痰痂堵塞、嘔吐物誤吸等均有可能引起窒息。在562例患者中有3例出現氣管插管半堵塞,經加強濕化及吸痰,未造成窒息。
三、預防措施
3.1減少和防止非計劃性拔管的發生對于神志清醒合作的患者應耐心講解人工氣道的正常不適反應、氣道處理及機械通氣的必要性,對于煩躁、不合作、意識恍惚的病人進行適當約束。我科針對此類病人自制一種手襪式約束帶約束雙上肢,防止病人亂抓亂拔,取得較好效果,必要時遵醫囑使用鎮靜劑。在為病人治療、護理及翻身時,防止管道滑脫,操作完畢均要檢查各導管是否固定在位。
3.2加強ICU護士的責任心及專業知識培訓對于ICU護士應教育她們嚴格遵守各項規章制度,以病人為中心,以醫療服務質量為重點,認真做好各項治療及護理,使病人渡過危險階段。定期進行專業知識的培訓,使她們熟練掌握各種儀器的使用方法、常見疾病的觀察要點與方法、危重患者搶救技術等,在病人病情危急需迅速搶救時,護士能夠以嫻熟的技術實施急救以精湛的技術消除病人及家屬的緊張情緒,取得他們的信任。
3.3正確執行醫囑護士在執行醫囑時經2人復核,對有疑問的醫囑要詢問醫生確認無誤后才執行,認真做好三查七對,每一次治療都要經2人查對,在搶救病人執行口頭醫囑時,要復述一次確認無誤后方可執行。搶救結束后要督促醫生及時補開醫囑,非搶救時不能執行口頭醫囑。
3.4防止院內感染認真執行消毒隔離制度,進行護理操作時要認真負責,嚴格遵守操作程序。如:每位病人用過的呼吸機、霧化器、濕化瓶都應消毒后再給另一位病人使用;每次操作前都應洗手,每給一位病人治療后應洗手再給另一位病人治療,以防交叉感染。
3.5防止窒息發生患者嘔吐時頭偏一側,及時清除嘔吐物,床邊備好吸引器及吸引用物,氣管插管及氣管切開患者要充分濕化氣道,防止痰液結痂,翻身時給予叩背,使痰液松動易吸出。
四、護理工作中潛在的風險
神經外科患者手術后,病人的生命體征處于不穩定狀態,應通過監護及時發現異常變化,及時通知醫生作相應的處理,使病人渡過危險階段。因此,護士不僅要密切觀察病情變化,還要隨時做好搶救準備工作,稍有不慎就會引起護理差錯,引發糾紛。
4.1與侵犯病人合法權益有關的潛在問題病人就醫時享有知情權,如果醫務工作者不顧及病人的合法權益,不認真執行“知情同意”原則,就會引起一系列矛盾。例如護士在給病人抽血時,應向病人或家屬告知抽血的目的,取得病人或家屬同意后,才可以給病人抽血,如不向病人或家屬告知,侵犯了病人的知情同意權,這是法律不允許的。
4.2與特護記錄有關的潛在法律問題特護記錄是病人在ICU病情變化最準確、最寶貴的記錄,一定要實事求是。在搶救過程中采取的具體護理措施要及時、準確、詳細記錄。如果記錄不當將會引發護理糾紛。例如病人血壓突然下降搶救時不僅要寫清幾點幾分發生病情變化,如何搶救,還應寫清幾點幾分醫生、主任到場,并寫清醫生、主任的全名,以免搶救無效因護理記錄不全而被卷入法律糾紛之中。
4.3與執行醫囑有關的潛在法律問題醫囑是護士對病人進行治療的唯一依據,護士隨意篡改或無故不執行醫囑均屬于違規行為。但是,ICU的病人病情變化快,在執行長期醫囑遇到疑問時護士應隨時向醫生反映病情,以便給予合理的治療。例如老年高血壓腦出血病人,臨時給予降壓藥將血壓降至正常,如還有長期醫囑的口服降壓藥,應請示醫生是否調整口服藥,以免將血壓降得過低,引起病情變化。
4.4與護士配置有關的問題在ICU里,夜班多,加班多,病人病情重、變化快,年輕護士經驗少,有時忙于1位重病人,對另外的病人可能疏于照顧或因病情變化未及時發現而給病人帶來嚴重的后果,由此帶來法律問題。因此,合理的人員配置十分重要。
五、護理工作中的安全防范措施
護理工作是知識、技能、責任與愛心的結合。在護理工作中,護士應一切以病人為中心,全心全意為病人服務,同時也要遵照、依靠和運用法律進行工作。
5.1增強法律意識、樹立法制觀念法律既保護病人又保護醫護人員的合法權益。護理人員在為病人作操作時,應考慮到病人的知情權,明確告知病人所有檢查操作的目的和意義,對實驗性的操作應執行告知簽字制度。運用法律手段,來維護雙方的合法權益和依靠法律維護醫院正當權利。我們通過典型事例的學習,培養護士的法律意識,嚴格按照規章制度操作。
5.2以客觀記錄為依據,提高特護記錄的法律性特護記錄是否客觀、真實、準確,直接反映了護理行為的安全性、準確性、及時性和有效性,直接體現護理質量。要求護士對病人的病情變化隨時記錄、即刻記錄、客觀記錄、如實記錄。不僅重視病情觀察,而且使護理文書更具有法律性、科學性和有效性。如遇到護理糾紛時,護理記錄在舉證時更具有說服力。
5.3加強專業知識學習,熟練操作技能良好的護理技能和扎實的理論基礎是防范護理糾紛的基礎和保證。這就需要護理人員不斷學習護理新知識、新技能,充實和更新知識內容,擴展知識面,有針對性的進行業務知識與技能的訓練。在觀察病情時運用所學知識結合病情為醫生提供可靠依據,同時對醫生所開醫囑起到監督作用,對有疑問的醫囑一定要問清楚再執行。
5.4加強管理,合理安排在ICU里,根據護士職業身份分清職責,實習護士、見習護士不具備執業資格,只能在帶教老師的嚴密監督和指導下為病人做簡單無創操作,如霧化吸入、叩背排痰等。病情危重的由高年資護師以上人員監護,曾有調查報道:78%的護士認為,護理工作繁忙、超負荷勞動與護理風險有一定的相關性,護理管理者應合理使用人力資源,適當分配工作量,減少風險發生的概率,確保護理安全。
六、小結
根據ICU特點,病人病情具有特殊性、復雜性、多變性,而ICU護士處于臨床第一線,長期處于高度緊張的狀態之下,臨床風險事件易發生在護理工作中,因此了解ICU護理風險事件的常見種類,風險事件產生的特點,對提高ICU護士風險防范意識,保障病人醫療、護理的安全,將起到積極作用。護理工作面對的是特殊的服務對象,救死扶傷的工作特性要求護士必須具備高度的責任感和神圣的使命感。因此,通過深入、反復的培訓學習,使護士認清執行法律、規章、常規,執行“三查七對”,就是在守法;認清高度責任感是做好工作的根本保證;工作的疏忽或因不遵守有關規章制度及法律法規造成的后果,可能觸犯國家的有關法律、法規。在護士正確評估病人潛在風險的基礎上,能夠提醒護士哪些是高風險的重點病人,促使護士加強對病人的觀察、護理,督促護士落實有效的應對措施,不斷提高觀察病情的能力。
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近年來一種新的護理模式―層及護理已經在全國各大醫院實行,它是一種護理管理、護理組織結構、護理服務改革的一種嘗試,將責任制護理與小組護理結合在一起,集合了護理層級管理、責任制護理、小組護理和原有功能制護理的優點,提高了護理人員科學有效配置的效率。下面就我院在ICU實行層級護理模式談一些體會。
1資料與方法
1.1 資料
我院ICU護士的年齡、性別、學歷、職位以及工作年限等,按個人分別統計好作為參考。
1.2 層級設置及排班
我院按照護理人員的能力在層級設置方面有責任組長、責任護士、助理護士3個崗位,每個崗位的職責依據《護理管理工作規范第4版》劃分。然后按照A(8:00-15:00)、P(15:00-22:00)、N(21:30-9:30)的形式進行連續排班,每班都設有責任組長、責任護士、助理護士等崗位以保證護理質量。
1.3 層級培訓
根據護士級別的差異,培訓不同的內容。(1)責任組長的培訓[1]:主要是提高臨床、教學、科研、管理四個方面的綜合能力,并且對護士進行考核與評估。(2)責任護士的培訓[2]:初級責任護士培訓內容:按護士畢業后規范化訓練內容進行培訓,包括形象塑造及禮儀知識、常見疾病及其護理、常見治療檢查、常見藥物、常見護理技術、常見病人護理問題、護理記錄、常見法律、倫理與護理問題分析與處理、文獻查證與閱讀、案例分析、品質管理(護理品質概念介紹并參與活動);(3)助理護士的培訓[1]:以進行基礎護理、安全技能基本知識培訓為主,包括醫院及病區的規章制度、患者及護士的消毒隔離技術、鼻飼飲食的要點、注意事項、記錄患者一晝夜出人量等。
1.4 層及護理的評價
1.4.1 ICU護理質量的評價
目前我院ICU有一張護理質量指標,要求護士每天根據實際情況登記,有相關負責人每月進行統計考核、評價。
1.4.2 患者滿意度的評價
由于ICU患者康復直接出院的病例不多,多數患者轉科,所以我們采取電話回訪,把患者的評價分為:滿意,較滿意,不滿意三個等級。
2結果
層及護理模式的實施不僅提高了護理人員的護理質量,而且ICU患者的滿意度情況也得到了改善。
3 討論
3.1 ICU實行層及護理模式的的目的
由于ICU在我國各大醫院建設中起步較晚,護理人員短缺,護理水平也存在差異。因此,為了提高護理人員的整體素質,使其工作的發展方向和目的性更為明確,充分調動護理人員的積極性及其潛能的挖掘,進而推動護理人員的成長,提高護理質量[3]。
3.2 ICU實行層級護理模式的意義
3.2.1 實行層級不理模式有效緩解了護理人員的心理壓力
ICU病房患者病情危重,變化快,故搶救工作相對其他科室較多,特別是在夜班,護理人員既要保證患者安全又要保證工作的質量,心里難免會高度緊張,身心俱疲。護理人員不足、護理強度大,流程復雜,工作時沒人指導又加重了護理人員的心理負擔[4]。
3.2.2 實行層及護理模式提高了服務滿意度
層級管理模式的實行確保了護理工作的有效、有序地進行,使ICU病人得到了更為安全有效的服務(1)責任組長、責任護士以及助理護士的設置有效保證了各項護理工作的準確性,主治醫師與護士之間能夠有效交流,提高了醫師對服務的滿意度。(2)加強了與病人,病人家屬以及主治醫師之間的交流,保證了對病人基礎護理與生活護理的質量,緩解了家屬對ICU病區不設陪護的擔憂,提高了家屬及患者對服務的滿意度。(3)在交接班時,責任組長對各班出現的問題及時有效溝通,對轉入和轉出的病人嚴格把關并做好相關記錄,繼而提高了合作科室的滿意度。
3.2.3 層及護理模式的實施確保了患者的安全
層級護理模式中把安全納入到了分層管理中,各級護士之間根據職責,加強了關鍵環節以及薄弱環節的管理,提高了患者在治療過程中的安全系數。
3.2.4 層及護理模式提高了護士的整體素質
護士長可根據ICU科室的具體情況,對各級護士實行層級培訓以及業務考核,這樣不僅提高了年輕護士的專業素養以及基本技能,也大大提高了責任護士的業務水平,使ICU科室的護理能夠有效、科學、合理、規范地進行,提高護理效率。
3.2.5 層及護理模式提高了ICU患者的護理質量
我院要求護理人員每天對自己的工作進行記錄,責任組長對護理人員的工作質量進行全面合理的評估,對護理過程中出現的問題及時進行總結與指導,這樣不僅加大了管理制度而且改變了傳統護理模式中的諸多弊端,使得基礎護理以及護理措施有效地落實到患者身上,提高了護理質量。
【關鍵詞】ICU患者;連續性血液凈化;護理措施
【中圖分類號】R459.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484(2014)02-0637-01
連續性血液凈化是一種能夠連續清除溶質與水,實現最終的治療目的的綜合方法。連續性血液凈化具有一定持續性,而且ICU連續性血液凈化患者具有一定的特殊性,所以正確、科學的護理措施是非常重要的[1]。本文對我院診治的32例ICU連續性血液凈化患者在護理方面的措施進行了研究與探討,旨在提升這一病患的治愈率,現將具體情況匯報如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
2012年11月-2013年12月我院共診治了32例ICU連續性血液凈化患者,其中男15例,女17例;年齡14-76歲,平均年齡(41.3±4.2)歲。在這32例病例中,12例患者有手術后并發多器官功能障礙綜合征,12例患者有急性腎功能衰竭的癥狀,6例患者有急性重癥胰腺炎,1例患者有產后急性肝功能衰竭的癥狀,1例患者有藥物中毒的癥狀。
1.2方法
進行連續性血液凈化裝置的時候,使用M100型血濾器與Gambro Prisma多功能血液凈化治療儀;建立血管通路的時候,使用頸內靜脈或者股靜脈的形式將單針穿刺植入到雙腔管內;在進行置換液及抗凝的時候,使用本院的配方展開無菌配置,而且是現時配置,然后將患者凝血功能作為依據,對(低分子)肝素抗凝進行選擇[2]。
2 結果
在32例ICU患者中,只有2例患者因為送治的時間太晚了,在治療的過程中死亡,其余的30例患者具有不同程度的好轉,有部分患者情況良好,已經出院。而且,沒有出院的16患者其體溫、血壓、心率、血糖全都得到了較大的改善,臨床癥狀也得到了有效的緩解。
3 討論
連續性血液凈化又被稱之為連續性腎臟替代治療,指的是所有緩慢、連續清除溶質與水分的治療方式的總稱[3]。最早使用連續性血液凈化技術是在20世紀末,投入使用的最初目的是為了得到更為理想的重癥腎衰的治療效果[4]。而后,隨著連續性血液凈化技術的不斷推廣與運用,其應用的范圍越來越大,已經擴展到對嚴重創傷、急性腎衰、多臟器衰竭、中毒、急性胰腺炎等危重病的救治中。在治療ICU的患者中,運用連續性血液凈化技術可以將大量的置換液進行體外輸入,然后連續不斷地把患者體內的各種有害物質進行快速、直接的清除,從而提升危重病患者的生存率[5]。
連續性血液凈化具有一定持續性,而且ICU連續性血液凈化患者具有一定的特殊性,所以正確、科學的護理措施是非常重要的。對ICU患者進行連續性血液凈化護理的時候,不僅要進行常規的護理程序,還要進行適當的心理護理,從而減輕ICU患者的心理負擔,讓患者感受到激勵與關愛。此外,因為ICU患者的病情比較嚴重,沒有較強的抵抗力,非常容易出現感染的情況。所以在進行護理的時候,一定要進行抗感染的護理。患者病房的衛生一定要做到干凈,并且盡量降低相互干擾人員的流動量,在進行各項操作的時候要執行嚴格消毒,采用無菌操作。根據相關研究報告顯示,對ICU患者采用連續性血液凈化治療技術之后運用適當的護理措施,可以收到比較理想的治療效果。在本組研究中,共有32例病例,只有2例患者因為送治得太晚而延誤了搶救時間,在搶救的過程中治療無效,宣布死亡。其余的30例患者均得到了不同程度的好轉,有些患者完全康復并出院。本組研究結果與相關研究報告相符,證實具有針對性的護理措施,有利于ICU連續性血液凈化患者的康復。
綜上所述,在護理ICU患者連續性血液凈化的過程中采用具有針對性的護理措施,可以使連續性血液凈化的順暢程度得到有效保障,從而取得比較好的護理效果,值得大力推廣使用。
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摘要:目的總結經口氣管插管患者的臨床護理要點。方法回顧性分析122例經口氣管插管病人臨床護理護理要點。結果122例患者中,除氣管插管后吸氧72例,氣管切開24例,死亡17例,帶經口氣管插管出院9例。結論妥善固定管路、加強濕化、保持氣道通暢,氣囊壓的管理口腔護理、密切觀察病情變化、加強心理護理是保證臨床護理成功的關鍵。
關鍵詞:經口氣管插管;護理
中圖分類號:R447文獻標識碼:A文章編號:1004-4949(2013)05-0100-01 經口氣管插管是ICU常用的急救技術,為建立人工氣道的微創技術操作 ,對氣管黏膜創傷小,是建立人工氣道最常用的方法[1]。本文回顧性分析我科2012年7月到2013年4月122例經口氣管插管患者臨床資料,現將護理體會總結如下。
1臨床資料
本組例患者中男性96例,女36例,年齡14-91歲,平均52歲,停留經口氣管插管時間為1-75天,平均4天,手術室帶入45例,其他科插管后轉入27例,ICU內插管49例。72例拔除氣管插管后吸氧后1-3天轉出ICU,24例氣管切開,17例死亡,9例帶經口氣管插管出院。
2護理
2.1
血流動力學穩定患者,取30-45。半坐臥位,一方面使膈肌下降,有利于呼吸,另一方面,鼻飼患者,可防止胃內容物返流造成誤吸。
2.2經口氣管插管的妥善固定
每班應量經口氣管插管的外露長度,并記錄于ICU患者護理理記錄單中。氣管插管外露長度量取時間段為:每班交接班時、口腔護理前后、懷疑經口氣管脫出或滑入時,以患者切牙量至管路末端。經氣管插管固定采用兩種固定方法:
①絲稠寬膠布固定法:此法適用于口腔分泌物不多、躁動不明顯的病人。
②邊帶固定法:煩躁病人可以使用雙邊帶固定。這種方法成本固定牢靠,成本較低,方法簡單,容易清潔病人口腔。
2.3氣道的濕化
因經口氣管插管無法對呼入的氣體進行加溫加濕,因此痰液水分容易揮發,形成成痰痂,甚至導致堵塞氣道導致窒息。因此,氣道濕化的效果,關系到氣管插管護理的成敗。氣道濕化的標準以患者不出現嗆咳,患者安靜、呼吸道通暢、氣道無痂為宜。氣道濕化的方法有:
①霧化吸入。根據患者病情,定時給予霧化,有利于痰液的稀釋,減輕氣道粘膜的腫脹。
②氣道內滴入:使用滅菌注射用水24ml和0.9%生理鹽水相混和,配成0.45%的低滲鹽水,用微量泵每小時以1-2ml速度持續滴入經口氣管插管。王靜等[3]在輸液泵控制持續氣道濕化法研究中顯示,持續氣道濕化法符合呼吸道對濕度的生理要求,濕化過程對氣道刺激減少,可減少痰痂形成、刺激性咳嗽及氣道出血的發生,降低肺部感染發生率,對血氧飽和度的影響也相對較小,保證了濕化量和濕化效果,大大減少了護士工作量。
③人工鼻濕化(熱濕交換器):人工鼻是利用患者自己呼出的氣體的水分對來對氣道加溫加濕,每8小時更換一次,但是對于痰液過于粘稠的患者及痰液稀薄、血性痰、嗆咳明顯的患者應禁用。
④呼吸機的加熱型濕化器:對于機械通氣的患者,在不能使用人工鼻的情況下,應使用呼吸機的加熱型濕化器來加溫濕化,溫度32-35。C。另外,病情允許情況下可以多鼻飼水分。
2.4保持呼吸道通暢
按需吸痰,在患者咳嗽、有痰、聽診肺部有濕羅音、氣道壓力上升、血氧飽和度下降、血氣分析結果提示氧分壓下的情況下應當給患者吸痰。氣管插管、口腔和鼻腔的吸痰管應當分開,吸痰過程中要遵循無菌原則。吸痰管的內徑應小于經口氣管插管的1/2,吸痰時間應當小于15秒,間歇3-5min。吸痰的壓力應適宜,成人以0.04-0.053MPa、小兒0.033-0.04MPa為宜,吸痰管插入的深度為插至有阻力后退1cm,以左右旋轉,上下提拉的手法吸痰,應當評估痰液的量、顏色、性質,評估痰液粘稠度,根據需要適當調整濕化量,吸痰后進行肺部聽診,觀察痰鳴音有無減少或消失。
2.5氣囊壓的管理
選擇最小漏氣技術或最小閉合容量技術給予氣囊充氣。本組患者采用的均是低壓高容量氣囊,不需常規放氣,但是要每班用氣囊測壓表監測氣囊壓,氣囊壓力以25-30cmH2O為宜,既可有效封閉氣道,又不高于氣管毛細血管的灌注壓,避免氣管粘膜缺血、壞死,甚至造成食管氣管瘺。氣囊測壓不應過頻。
2.6口腔護理
經口氣管插管患者,因無法通過口腔進食、飲水、吞咽、漱口、并且因為需妥善固定,口腔經常處于封閉狀態,口腔容易有異味,細菌繁殖、造成口腔炎。本組患者口腔護理頻率為Q6h,根據口腔PH值選擇漱口液,pH值高時可選用2%~3%硼酸溶液;pH值低時選用2%碳酸氫鈉;pH值中性選用1%~3%過氧化氫。視病人情況用棉球或抽吸式牙刷進行口腔護理,使口腔清潔、舒適、無異味。做好口腔護理,不但能使病人舒適,預防口腔炎癥,還可防止呼吸機相關性肺炎。
2.7密切觀察病情變化
氣管插管后監測呼吸、血氧飽和度,心率,血壓、體溫及血氣分析結果,觀察患者意識狀況,瞳孔、出入量變化,有異常及時與醫生溝通,及時發現病情變化。
2.8心理護理
向清醒患者講解停留氣管插管的必要性、相關知識及注意事項,鼓勵并協助患者翻身、床上活動、深呼吸,有效咳嗽。加強與患者溝通,及時了解病人的需求及不適,適當安慰患者,減輕病人的焦慮和不安。躁動患者,應當做好有效約束,防止病人非計劃拔管。
3結語
氣管插管技術是危重癥患者搶救成功關鍵,妥善固定管路、加強濕化、保持氣道通暢,氣囊壓的管理,加強口腔護理、密切觀察病情變化、加強心理護理至關重要,精心而細致的護理是經口氣管插管成功的保證。
參考文獻
關鍵詞Lund概念;重型創傷性腦損傷;護理
重型創傷性腦損傷(severetraumaticbraininjury,STBI)后的腦水腫可導致顱內高壓,影響腦組織的灌注,甚至導致腦疝的形成,嚴重危及患者的生命[2]。如何有效緩解患者腦水腫、控制顱內壓、保持充足的腦灌注壓(cerebralperfusionpressure,CPP)已經成為目前治療神經外科顱內壓(intracranialpressure,ICP)增高患者的焦點,Lund概念[3]是以控制腦容量為目標,進而達到控制顱內高壓的治療方法。
1一般資料
自2006年1月至2008年5月,在我院ICU收治的68例GCS評分在3~7分的重型創傷性腦損傷患者中:男39例,女29例;年齡21~72歲,平均49歲;采用以降低顱內容積為目標的Lund概念治療方法進行治療,而相對的2005年1月至2006年1月收治的55例GCS評分在3~7分的重型創傷性腦損傷患者:男30例,女25例,年齡19~70歲,平均50歲;采用以追求充足的CPP為目的治療方法進行治療,在相同的治療環境中治療后對其結果進行分析。
2結果
兩組患者治療后的情況(見表1)。
從表1中可知:在對GCS評分在3~7分的重型創傷性腦損傷患者進行護理和治療時采用以降低顱內容積為目標的Lund 概念治療方法進行治療在病死率、腦功能恢復情況、嚴重致殘率等方面都有明顯的改善, 故對于Lund 概
念治療時護理體會及要點總結如下。
3護理
3.1充分鎮靜鎮痛,降低應激反應的護理重點[4]
充分鎮靜鎮痛,降低應激反應,這些治療通常被忽略,事實上在病人還未轉入ICU之前,就應主動的給予鎮靜鎮痛的治療以有效的降低機體的應激反應。病人在轉入ICU之后,還應進一步鎮靜來降低機體的應激反應。在68例患者中有28例是手術后直接轉入的,已主動的給予鎮靜鎮痛的治療,應而轉入后機體應激反應低。在充分鎮靜鎮痛時護理的重點是對各臟器功能的監測和保護,尤其是呼吸系統功能和循環系統功能的監護,因為重型顱腦損傷患者易并發多器官功能衰竭[5],而肺是最容易且最先受累的器官[5]。因為深度鎮靜后抑測制了患者的咳嗽反射,加上呼吸機的使用很容易產生肺部炎癥及肺不張。如何預防肺不張的護理應引起重視,STBI 病人必須保證腦組織充足的供氧,這對預后極為重要。因此護理人員應做好對呼吸系統的管理,每4小時查對氣管插管的深度并記錄,聽診兩肺呼吸應是否對稱,兩肺底羅音及呼吸音輕重等情況,在此基礎上及時跟蹤胸片。在氣道護理上存在一個矛盾即常規加強翻身拍背吸痰與減少重型創傷性腦損傷患者應激期刺激相矛盾,故我科采用體外振動排痰儀的低頻振動定時背部排痰,每天6次,每次15~20分鐘,并及時吸痰同時充分濕化氣道。結果:68例患者的3天及7天后胸片顯示均未出現明顯肺部陰影,而低頻振動只作用于振源周圍對腦組織影響甚微。同時應根據病人血液動力學變化調整用藥的速度,并適當進行液體復蘇治療,力求維持血液動力學平穩,但當病人鎮靜不足時病人可出現呼吸急促,血壓高,心率快,此時不要盲目給藥降低血壓或減慢心率,應予充分鎮痛鎮靜,切忌未予鎮痛鎮靜基礎上即直接應用肌松藥物。
3.2保證腦組織充足的氧供及各血氣指標的監測
113mm 使用機械通氣治療以維持理想PaO298 ICP。應避免長時間過度換氣,維持PaCO2 34~38mmHg;加用PEEP以預防肺不張,但PEEP值不應 Hg,過度換氣被用來降低顱內高壓,主要是因為它可以誘導腦血管收縮。在有限的時間內(4~6h)對降低顱內壓是非常有效的,但長時間過度換氣治療價值有限,甚至是有害的。因此護理時要注意對患者實際呼吸頻率,呼出潮氣量,分鐘通氣量的觀察,定時復查動脈血氣,避免出現呼吸性堿中毒及由此引起的酸堿失衡和水電解質紊亂以及氧中毒。有時還會出現中樞性呃逆患者,在68例患者中有8例出現不同程度的中樞性呃逆,表現出長時間的分鐘通氣量過高,在及時給予相應的處理后癥狀緩解。
3.3 體溫控制
治療性低體溫能降低基礎代謝的需要和腦組織氧消耗,減輕腦水腫,對大腦有保護作用。控制肛溫36~37攝氏度,可用鎮靜藥物和物理降溫。對中樞性高熱或在普通的物理降溫(冰帽,大動脈出冷敷)和藥物降溫控制不佳時可采用冰毯降溫儀。有44例患者是采取冰毯降溫的,在使用冰毯降溫時,應設置以控制目標毯溫為原則,根據病人實際溫度逐步下調,切忌設置以病人目標溫度為原則,這樣容易使毯溫過低引起患者寒戰和皮膚凍傷。體溫過低可能發生心率失常、血壓下降、血小板減少等并發癥,如脈搏>100次/分、收縮壓<100mmHg、呼吸<10次/分或呼吸不規則及時與醫生聯系。觀察四肢皮膚末端和耳廓處血液循環情況,定時進行局部按摩,四肢應墊軟枕以免凍傷。
3.4 顱內壓的監測與腦脊液的引流
如果有條件最好采用顱內壓監測,通過顱內壓監測和波形的觀察,能準確了解顱內壓變化,合理應用降顱內壓措施,減少治療盲目性。68例患者我們均采用壓力傳感器監測顱內壓。護理上做好以下兩點:①保持理想,一般取半臥位或平臥位,行正壓通氣時頭胸部抬高15~30度,有助于顱內壓和腦脊液引流,避免頸部彎曲和頭部扭轉,因為頭扭轉時顱內靜脈回流受限增加顱內壓。②預防顱內感染,顱內壓監測最常見的并發癥就是感染。為減少感染,在導管更換敷料,引流袋應保持無菌操作,盡可能不沖洗引流管,除非導管阻塞存在發生腦疝危險。保持顱內壓監測系統的完整性,每天留取腦脊液進行常規或細菌學檢查。同時要對血象、體溫、腦脊液顏色的觀察。如果患者出現高熱,血象增高,腦脊液渾濁提示有顱內感染,一旦發生應立即停止檢測,聯系醫生及時拔除并作導管培養。通過腦脊液引流可達到降低顱內壓的作用,但同時也存在腦室塌陷和中線移位的危險[6]。應禁止在未監測顱內壓情況下低于雙耳垂水平線引流,在腦脊液引流時不僅要觀察引流量,還要定時監測顱內壓來調整引流高度。
3.5滲透性脫水治療時注意點和放置[7]
滲透性脫水治療時(比如輸注甘露醇),開始輸注高滲液體后,組織間壓相對降低,誘導液體濾過增加,顱內腦容積下降,達到緩解顱內壓目的。但組織間液減少的同時,毛細血管間流體靜力壓升高,會促進腦組織水腫。因此要注意藥物的半衰期,避免工作疏忽而延長滲透性脫水藥物的輸注時間,輸注前觀察血液動力學,如果收縮壓小于90mmHg應暫停輸注。及時監測病人腎小球濾過率,肌肝,尿素氮等腎功能情況。上頭部應抬高30~45度,抬高頭部可以促使靜脈回流,從而降低顱內壓。根據腦血流動力學試驗結果,頭部抬高不但促進靜脈回流,而且還降低CPP,是一個可供選擇的符合藥代動力學的降低高顱內壓的治療方法。
4小結
“隆德概念”這一治療概念強調控制顱內高壓的最終途徑應是增加經腦毛細血管的液體吸收。治療主要是藥物性的適當降低腦灌注壓、維持循環血量及膠體的滲透壓。可持久的控制顱內高壓,而且在護理上提供了一個標準化的平臺,護理的重點就是在充分鎮靜鎮痛,降低應激反應時如何對各臟器功能的監測和保護,尤其是呼吸系統功能和循環系統功能的監護,同時保證腦組織充足的氧供,對各血氣指標進行監測,達到完好的體溫控制,而在滲透性脫水治療時的注意點以及如何進行放置上提供了一個量化的標準,使護理人員在護理重型創傷性腦損傷患者時有一個可量化的指標進行衡量。
參考文獻
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1、工作量:急診 人次。參加搶救 人次。配合急診手術例。護理留觀病人人次。出車車次。處理突發事件次。2、工作達標情況:急救物品完好率達。無菌物品合格率。病歷書寫合格率。護理綜合滿意度。護理技術操作考核合格率
二 、加強護理人員服務意識,提供優質服務
1、 強化服務理念
全科護士參加醫院組織的優質服務培訓班活動,不斷進行禮儀行為培訓、規范常用禮貌用語及操作過程中的交流用語,并使用在實際工作中。不斷就溝通技巧方面問題進行學習和討論,培養護理人員對糾紛苗頭的預見性,有效處理工作中出現的各種矛盾和分歧,共同構建護患之間互相信任感,全年實現0投訴,綜合滿意度達99.1%。
2、以人為本,充分滿足病人的就診需求
不斷改善輸液大廳的環境,安裝電視等設施,提供紙巾、水杯、無陪人患者床頭一杯水等便民服務。不斷優化就診流程,及時進行分診,對急危重患者采取使用急診優先服務卡優先繳費取藥等措施,減少候診取藥的時間。并通過環境的衛生督促、護理巡視及健康宣教等工作來提高服務質量。重視三無人員的病情處理、基礎護理和三餐飲食、及時了解其情況、幫忙聯系家屬或救助站,今年救助此類病人達人,通過身份證聯系省外家屬人。此舉措受到了患者家屬及其他病人的贊許。對患者的意見及在工作中出現的問題進行討論整改,不斷提高服務形象
三、科學化、制度化的護理管理,重點監督制度落實情況。
1、通過分組區域管理,進行分組連續性排班,減少交接班次數,有效利用人力資源,通過高年資護士的動態質控,減輕年輕護士的工作壓力和減少護理隱患,保證各班的護理質量。
2、對質控員進行明確分工,專人負責各區域的物品、工作流程等管理,發現存在問題,及時反饋并討論修訂,保證各區域的護理質量。切實履行績效考評制度,如實反饋人員層級能力,使護理質控落實到位。
3、通過一年時間調整,護理隊伍結構趨于合理,根據急診區域劃分,基本上按個人工作能力定崗,基本實現護士層級管理,達到人員的合理分配使用。
4、暢通急診綠色通道,提高了搶救成功率。對于各種急、危、重癥病人就診時,合理利用綠色通道的措施,為搶救贏得了寶貴時間。
5、不斷完善護理工作應急預案包括突發事件的應急預案。
6、制定各區域詳細工作指引及各區域工作告知事項,新入科人員工作注意要點等,系統引導新入人員和年輕護士更好地完成護理工作。
四、急診專業護士崗位培訓及繼續教育
1.全年科室組織業務學習次,病歷討論次,操作培訓項。
2.第二季度組織全科人員按要求完成了急診崗位技能培訓,操作考核人人過關,全科護士業務技能得到進一步提高。
3.全院考核畢業三年內護士急救藥品知識,全部合格,達標率為。新畢業生考核崗位技能操作,全部達標。成績良好。
4.基本完成全年護士進修培訓計劃,安排了護士到icu進修學習危重病人護理,安排年輕護士到兒科注射室進行小兒頭皮針穿刺技術,提高小兒頭皮穿刺技術水平。外派多名護士外出短期學習,并將新的護理理念帶回科室。全年完成了名輪科護士的急診培訓工作。
5.每季度進行三人、兩人配合搶救演練,通過演練不斷加強護士的應急應變能力,反復加強急救技能的訓練。
6.根據護理部要求進行微型培訓,培訓年輕護士的技術操作熟練度及急救儀器的使用能力,要求每組人員利用班上空閑時段進行小組病例討論及護理查房。效果良好。
7.制定急診崗位培訓小本子,組織人員對科室人員層級能力評定,指定輔導老師,實施一對一輔導教育。要求每人每季度完成護理病例個案分析一例,通過案例分析培養護士評判性思維,提高護理人員素質,保證護理質量。
五、護理實習生帶教
學生帶教工作進一步規范,小講課、操作示范、教學查房、搶救配合演練等教學工作的實施,取得了較好效果,尤其是搶救配合演練的教學方法收到全體實習生的一致好評。今年順利完成人次的實習帶教任務六、配合醫療開展專科發展
調整原辦公室建簡易監護病房,留觀病人逐漸增多,護理方面加強落實留觀病人的病歷書寫、基礎護理和健康教育等,同時安排人員到icu進修危重病人護理,腰穿配合、胸腔閉式引流等管道護理。
xx年護理工作方面雖然取得了一定的成績,但也存在不足之處,未能順利完成護理研究課題,個別人員在培訓中存在消極、被動的態度。在為患者服務過程中,個別人員語氣較冷淡、生硬容易引起患者的不滿情緒等。