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商業(yè)健康保險論文:商業(yè)健康保險進展路徑研究

我國商業(yè)健康保險在整個保費收入中占比不僅低，而且還有逐年降低的趨勢，商業(yè)健康保險收入占比從2005年的6.34%降低到2010年的4.66%。這表明我國商業(yè)健康保險規(guī)模較小，覆蓋人群也不足10%，目前在我國醫(yī)療保障系統(tǒng)中所起的作用仍然較為有限。從增速方面來看，健康險2010較2005年增長116.93%，僅僅略高于人身意外傷害險的95.43%，而遠遠低于其他各類保費收入，如原保險費收入的194.84%、財產(chǎn)險的216.75%以及壽險的198.36%。故從數(shù)據(jù)可以看出我國商業(yè)健康保險的發(fā)展速度并不樂觀。

1999年我國商業(yè)健康保險保費收入只占到了我國衛(wèi)生總費用的0.9%；同年公共醫(yī)療保障體系籌資占衛(wèi)生總費用比重也較低，僅為2.2%。隨后幾年，隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的鞏固和發(fā)展，公共醫(yī)療保障體系的籌資水平和衛(wèi)生總費用占比都得到了大幅度提高，到2007年，公共醫(yī)療保障體系籌資占衛(wèi)生總費用的比重已經(jīng)達到24.1%；與此同時，商業(yè)健康保險的保費收入占衛(wèi)生總費用依然只有3.4%，1999-2007年中最大值也只有2006年的3.8%。1999年我國商業(yè)健康保險的籌資水平（即商業(yè)健康保險對私人衛(wèi)生籌資的占比）僅為1.5%，經(jīng)過多年發(fā)展，在2007年，該比率仍然只有6.2%，說明截至2007年，我國私人衛(wèi)生有93.8%的費用依然是通過患者自籌方式獲取的，公民醫(yī)療費用缺乏商業(yè)健康保險的有效保護。以上兩方面我們都可以看出我國商業(yè)健康保險存在巨大的市場空間有待開發(fā)。

由保監(jiān)會統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國歷年人身險整體凈收益率和壽險凈收益率水平在70%-90%之間，比較穩(wěn)定；而健康險凈收益率波動幅度較大，最高為2000年的80.3%，最低為2001年的45.5%，同時凈收益率相對較低，基本在50%-70%區(qū)間波動；人身意外傷害險凈收益率雖然整體也并不高，處在60%-70%區(qū)間，但是有很穩(wěn)定的上升趨勢，同時該類險種在人身險中占比非常小，分析意義不大。從這組數(shù)據(jù)我們可以看出，我國商業(yè)健康保險仍處于發(fā)展初期，波動率大，業(yè)務(wù)風險也較大，保費收入不穩(wěn)定，而且健康險的理賠管理的操作頻次和成本還比壽險和人身意外傷害險高，因此利潤空間最小，盈利能力較差。

我國商業(yè)健康保險發(fā)展中存在的問題

通過對我國商業(yè)健康保險現(xiàn)狀的分析，我們不難看出存在于我國商業(yè)健康保險發(fā)展過程中的各種問題，而仔細研究之后，筆者認為可以具體劃分到以下三個方面：保險公司、外部環(huán)境和投保人。

（一）保險公司方面存在以下幾方面的問題：1、商業(yè)健康保險產(chǎn)品較單一，多樣化程度小。2、專業(yè)化程度不夠，專業(yè)人才資源匱乏。3、商業(yè)健康保險的市場覆蓋率和盈利水平都較低。

（二）從外部環(huán)境來看，我國社會醫(yī)療保障體系和法律還不夠健全，也沒有具體的類似國外免稅措施等相關(guān)政策的支持，社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的界限也沒有被明顯界定，經(jīng)營主體不明確，個別社保局對補充高額醫(yī)療保險進行強制定價等等，所有這些方面都是商業(yè)健康險的發(fā)展過程中的障礙。

（三）從投保人的角度來看，逆向選擇和道德風險問題比較嚴重。投保人的逆向選擇問題（即那些風險本來就比一般人高的投保人會覺得保險更具有投資價值并傾向于購買保險）是影響商業(yè)健康保險發(fā)展的一個重要因素。因為逆向選擇的存在，因此購買健康險的往往是身體狀況不是很好的人群，而他們索求理賠的額度和概率遠大于正常人群，這勢必造成保險公司如果按照正常群體的身體健康狀況測算出來的保費不足以彌補理賠支出。投保人的道德風險問題在我國健康保險市場上主要是指被保險人在疾病發(fā)生以后，在各種不同費用的治療方案中通常會選擇更貴的費用支出以達到更高的治療標準，這就會明顯提高保險公司的理賠成本，最后造成保費的上漲和健康保險產(chǎn)品供給的減少。

對我國商業(yè)健康保險發(fā)展的建議

上一節(jié)筆者從保險公司、外部環(huán)境和投保人三個角度對我國商業(yè)健康保險發(fā)展過程中的問題進行了分析，下面筆者再具體從三個方面提出一些可行性建議。

首先，從保險公司方面來講：1、針對不同經(jīng)濟基礎(chǔ)和不同消費能力人群提供多樣化、個性化的保險產(chǎn)品。另外，提高創(chuàng)新能力，開發(fā)新型健康保障產(chǎn)品和保障方式。2、提高保險公司專業(yè)化程度需要從產(chǎn)品專業(yè)化、服務(wù)專業(yè)化、內(nèi)部管理專業(yè)化以及人才專業(yè)化四個方面共同努力。

其次，從外部環(huán)境來看：1、加大對商業(yè)健康保險的稅收支持力度。具體方法可以考慮降低商業(yè)健康保險公司營業(yè)稅率、將企業(yè)保費在稅前業(yè)務(wù)列支以鼓勵企業(yè)為雇員購買團體健康保險和減免個人購買商業(yè)健康保險的所得稅以鼓勵和吸收更多個人參保。2、完善法律法規(guī)。具體包括建立健全的法律體系保障商業(yè)健康保險正常發(fā)展，界定商業(yè)健康保險的經(jīng)營范圍等。

最后，從投保者角度來看：“管理式醫(yī)療”的業(yè)務(wù)模式在國外能夠很好的解決投保人道德風險問題。管理式醫(yī)療即把醫(yī)療服務(wù)的提供和提供醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給（在這里即保險公司）結(jié)合起來的一種系統(tǒng)。這種系統(tǒng)集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)營管理為一體的醫(yī)療保險模式，其關(guān)鍵在于保險公司于醫(yī)療提供體系的合并。管理式醫(yī)療以確定的標準和費用為投保人提供醫(yī)療服務(wù)，將保險與醫(yī)療服務(wù)提供者聯(lián)合成為利益共同體能夠有效減少投保人的道德風險問題，從而控制成本，降低費用。

結(jié)語

筆者認為我國商業(yè)健康保險雖然目前覆蓋范圍較小，在保險體系中所起所用也較小，但是因為其必不可少的補充作用和廣闊的發(fā)展空間，我國應(yīng)從保險公司專業(yè)化、政策法規(guī)大力支持以及推廣管理式醫(yī)療等方面大力發(fā)展商業(yè)健康保險。（本文作者：魯沐洋 單位：復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院）

商業(yè)健康保險論文:商業(yè)健康保險體制研討

本文作者：顧靜文、董蘅、蘇家春、盧燕雯、胡敏、陳宏 單位：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院國際醫(yī)療中心

俾斯麥混合型模式:這一模式主要是社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險共同存在。在很多國家，社會醫(yī)療保險設(shè)定一定的起付線、自付比例和封頂線，需要居民自付一定的費用，商業(yè)健康保險通過銷售補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，保障客戶的自付費用。這種模式的代表國家是法國、德國、澳大利亞和日本等。在補充健康保險中，往往采取對封頂線以上補償給予繼續(xù)保險支付辦法，此類保險有多種形式，有商業(yè)保險形式，也有通過總工會大病保險形式等。另外，在商業(yè)保險中，往往有對社會醫(yī)療保險的除外項目或者不保障的項目提供全部或部分保障，例如，視力矯正、牙醫(yī)、整形、長期看護、康復(fù)保健、豪華住院服務(wù)等。補償水平因國家不同而不同，也因不同保險福利包不同而不同。可以看出，私人保險模式為廣大居民提供基本健康保障，是美國的主流醫(yī)療保障制度;貝弗里奇公眾模式主要是國家衛(wèi)生服務(wù)模式;而俾斯麥混合模式結(jié)合了社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險。補充健康保險為居民提供在公共保險基礎(chǔ)上的補充保險，減輕了看病費用負擔;商業(yè)健康保險則在封頂線以上部分支付和社保覆蓋以外項目、補貼住院費用等方面滿足本國居民多樣化的醫(yī)療保障需求中發(fā)揮了積極作用。

國內(nèi)社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險現(xiàn)狀分析

社會醫(yī)療保險一般分為社會醫(yī)療救助、國家衛(wèi)生服務(wù)保障、社會醫(yī)療保險、市場醫(yī)療保險、儲蓄醫(yī)療保障制度等五種模式。我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)出多層次的特征。其中，社會醫(yī)療保險起基本保障作用，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險三部分組成。由于我國目前還處在社會主義初級階段，受經(jīng)濟條件的制約基本醫(yī)療保險只能做到“低水平、廣覆蓋”。作為社會醫(yī)療保險的補充，商業(yè)健康保險的目的是為了滿足居民多層次醫(yī)療保障的需求，主要是對基本醫(yī)療保險覆蓋范圍之外的補充保障，是人們提高醫(yī)療保障的重要途徑。我國商業(yè)保險的發(fā)展正處于初級階段，存在不少問題:相關(guān)法律、法規(guī)不完善;政策扶持力度不夠;市場競爭激烈;風險管理的能力、風險管控的手段等都相對較低［3］;專業(yè)化管理水平低;“供求矛盾”與“市場潛力與市場風險矛盾”的存在。一方面健康險的發(fā)展市場空間巨大，而保險公司相關(guān)業(yè)務(wù)卻發(fā)展緩慢;另一方面社會公眾需求迫切，難以得到滿足。這些均使得目前的商業(yè)醫(yī)療保險不能滿足各階層人士不斷提高的醫(yī)療保障需求。

上海市醫(yī)療服務(wù)提供者、患者、支付者三方分析

醫(yī)療服務(wù)支付方(保險機構(gòu))、醫(yī)療服務(wù)提供方(醫(yī)療機構(gòu))和被保險方(患者)構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)的三方，其中保險公司為患者提供保險產(chǎn)品及理賠服務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)為患者提供醫(yī)療或健康服務(wù)，而保險公司和醫(yī)療機構(gòu)相互合作，保障了患者的健康并解決了支付問題。

上海市有近100家中外保險和服務(wù)公司，較知名的約有30家，包括國際保險公司、國內(nèi)健康保險公司、第三方服務(wù)公司(TPA)［4］和保險援救公司。它們的服務(wù)及運作各有特色:國際保險公司商業(yè)運作經(jīng)驗豐富、產(chǎn)品齊全、海外購買人數(shù)多，但受政策影響未能大舉進入中國市場;國內(nèi)健康保險公司發(fā)展迅速、網(wǎng)絡(luò)齊全，但產(chǎn)品單一、有些受醫(yī)保用藥等多重限制;TPA公司在國際國內(nèi)保險公司發(fā)展均受限的情況下在保險公司與醫(yī)療機構(gòu)之間架起了很好的橋梁。其服務(wù)周到、理賠便捷、24h熱線、醫(yī)療護送、簽證協(xié)助等，但公司規(guī)模偏小、業(yè)務(wù)種類不多;國際救援公司以緊急援救為特色，擁有專業(yè)的航空和旅行專家，能夠安排相關(guān)醫(yī)療的地面或空中轉(zhuǎn)運，但費用昂貴。

上海市可提供高端醫(yī)療或特需服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)約有80家，但能夠與商業(yè)醫(yī)療保險公司合作提供免現(xiàn)金直接理賠服務(wù)并為境內(nèi)外人士提供高端醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)約為30家，包括中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)及一部分綜合性醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)，如華山國際醫(yī)療、市一、和睦家醫(yī)院和百匯醫(yī)療集團等。其布局由市場因素決定，基本滿足上海市場的涉外高端醫(yī)療需求。但目前公立三甲醫(yī)院國際醫(yī)療服務(wù)發(fā)展還存在一定的困境，受到國內(nèi)醫(yī)改政策影響，未來發(fā)展前景不明朗;醫(yī)務(wù)人員個人發(fā)展受限如職稱晉升等，后備人才不足，醫(yī)療服務(wù)、文化背景有差異;與國際保險公司建立直付困難，尤其是公立醫(yī)院沒有保險專業(yè)團隊，資金結(jié)算存在風險。

高端商業(yè)保險購買方主要由長期居住上海的境外雇員及家屬，短期商務(wù)人士及游客和境內(nèi)高端人群所組成。不同的文化背景導(dǎo)致其對醫(yī)院的選擇也存在一定的差異。如:外籍患者傾向于外資診所;華裔及港澳臺患者傾向于去綜合性醫(yī)院;重癥及疑難病例選擇三甲醫(yī)院等。購買的保險也主要是患者在本國購買或中國境內(nèi)購買。對于醫(yī)療機構(gòu)的信息來源主要通過保險公司、領(lǐng)館、公司和親友推薦，廣告等，但仍存在信息渠道不暢通、對購買高端商業(yè)保險認識不足或有疑慮等問題。由于上述原因，上海的商業(yè)健康保險仍處于一個相對滯后的狀態(tài)。

高端醫(yī)療服務(wù)和商業(yè)健康保險合作案例分析

華山醫(yī)院國際醫(yī)療中心是滬上最早提供涉外醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)之一，集門急診、住院、出診、疫苗接種、健康體檢、災(zāi)難救援、醫(yī)療保障、國際轉(zhuǎn)運、教育培訓(xùn)和科研為一體的多元化醫(yī)療服務(wù)體。至今已為來自世界100多個國家和地區(qū)累計40余萬人次提供不同需求的醫(yī)療服務(wù)，境外人士達75%。自上世紀90年代初率先與商業(yè)健康險公司建立合作，開展直接理賠結(jié)算業(yè)務(wù)，現(xiàn)已與歐美、日本和國內(nèi)20余家保險公司建立合作關(guān)系，保險收入占醫(yī)療總收入從最初僅為5%，以后逐年增多，截至2010年已達到35．9%。中心舉辦了四屆“高端醫(yī)療服務(wù)與建設(shè)”國際研討會，發(fā)起籌建上海市醫(yī)學(xué)會涉外醫(yī)療研究會，為整合上海涉外醫(yī)療資源、推動上海現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)業(yè)的發(fā)展作出積極貢獻。是美國、英國、德國等10國領(lǐng)事館、國際國內(nèi)商業(yè)保險公司和跨國企業(yè)的指定醫(yī)療單位。

加強上海醫(yī)療保障體系，促進商業(yè)健康保險發(fā)展相關(guān)政策建議

根據(jù)國際商業(yè)健康保險不同模式分析并結(jié)合上海實際，提出建立上海商業(yè)健康保險新模式，即按醫(yī)療服務(wù)的不同需求，采用多種類型保險制度互補結(jié)合，既保障基本醫(yī)療，同時盡可能滿足不同層次人群對醫(yī)療服務(wù)的需求(圖1)。在滿足基本醫(yī)療的同時大力發(fā)展高端特需醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)按大的框架分為基本醫(yī)療服務(wù)和高端醫(yī)療服務(wù)兩部分。基本醫(yī)療服務(wù)由公立醫(yī)院及部分私立醫(yī)院提供;高端醫(yī)療服務(wù)目前主要由部分公立醫(yī)院的涉外和特需醫(yī)療部門、中外合資醫(yī)院和診所等提供。建立多種類型醫(yī)療保險制度互補結(jié)合，保證醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展。基本醫(yī)療保險:即現(xiàn)有的城保、鎮(zhèn)保和新農(nóng)合等。由政府承擔，通過多種形式籌措資金，強調(diào)全覆蓋，體現(xiàn)公平性。基本醫(yī)療保險+補充保險相結(jié)合:對封頂線以上部分，宜引入補充保險，可以由政府推動或結(jié)合商業(yè)等各種形式的補充醫(yī)療保險產(chǎn)品。以享受基本醫(yī)療服務(wù)的人群作為受益方，提高該人群的支付能力。補充保險可以由個人或結(jié)合集體共同出資購買，其費用低、受益面廣，解決了部分“看病貴”的問題，是對廣大人民群眾基本醫(yī)療保險的一種補充保障;另外，作為購買基本醫(yī)療服務(wù)的資金擴充，大大增加了商業(yè)保險公司基本醫(yī)療保險產(chǎn)品市場的基數(shù)，降低了其健康險的運營風險，亦有利于商業(yè)健康險公司的發(fā)展。基本醫(yī)療保險+高端商業(yè)醫(yī)療保險相結(jié)合:采用分類支付的辦法，對于有高端醫(yī)療服務(wù)需求的人群首先就其基本醫(yī)療服務(wù)范疇由基本醫(yī)療保險負擔，而超出基本醫(yī)療服務(wù)的特殊服務(wù)需求，由商業(yè)保險公司根據(jù)市場需求和政策導(dǎo)向設(shè)計多層次、個性化的健康保險產(chǎn)品作為高端醫(yī)療保險產(chǎn)品來提供，包括市場上存在的涉外高端醫(yī)療、特需醫(yī)療和高端體檢等。可由個人或單位集體共同購買，從而使基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險順利接軌，滿足多層次人群的醫(yī)療服務(wù)需求。

針對商業(yè)保險需求，政府應(yīng)制定和完善相應(yīng)的商業(yè)醫(yī)療保險法律法規(guī)，給予稅收優(yōu)惠和政策傾斜，大力開發(fā)和開放商業(yè)健康保險市場，降低準入門檻，積極鼓勵國內(nèi)知名保險公司及各種中小保險公司加入到健康保險的經(jīng)營和管理中;有序引入管理經(jīng)驗豐富的海外健康保險公司和TPA公司;解決醫(yī)院參與醫(yī)療保險經(jīng)營管理和保險公司開辦醫(yī)院或收購醫(yī)院的合法性［5］;適時建設(shè)商業(yè)醫(yī)療保險統(tǒng)一結(jié)算平臺。

合理規(guī)劃高端醫(yī)療服務(wù)資源的布局，逐步將現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃管理。目前上海市20多家中外合資、合作營利性醫(yī)療機構(gòu)，其布局基本由市場因素決定，浦東、虹橋兩個國際醫(yī)學(xué)園區(qū)的建設(shè)則體現(xiàn)了政府主導(dǎo)的作用。因此可結(jié)合市場機制與政府行為，在建設(shè)高端醫(yī)療服務(wù)園區(qū)的同時，更有效地在本市區(qū)域內(nèi)合理配置高端醫(yī)療服務(wù)資源;健全現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的行業(yè)準入制度，規(guī)范涉外醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置及認證，可由市政府、市衛(wèi)生局牽頭，委托醫(yī)學(xué)會等對醫(yī)療技術(shù)過硬、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、保險結(jié)算嚴謹?shù)母叨松嫱忉t(yī)療機構(gòu)進行認證并予以推薦。建立健全符合現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)發(fā)展的人才培養(yǎng)和引進機制，完善上海醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的人才結(jié)構(gòu)，開放醫(yī)師多點執(zhí)業(yè);將中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)聘自海外的醫(yī)技人員納入本市專業(yè)醫(yī)技人員技術(shù)職稱管理范圍或給予對等職稱認定;作出制度安排，使中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)可以培養(yǎng)或聘用滿足其需求的住院醫(yī)師;同步建立專業(yè)的財務(wù)保險結(jié)算團隊，與商業(yè)醫(yī)療保險公司開展共同支付(Co-pay)等靈活結(jié)算服務(wù)。

國際知名企業(yè)均給其國際員工購買高端商業(yè)健康保險產(chǎn)品，而國內(nèi)一部分效益好的集團公司如銀行、國有大型控股公司已開始為員工購買商業(yè)健康保險作為對員工的福利待遇。政府應(yīng)出臺相應(yīng)措施來激勵購買商業(yè)保險，依照企業(yè)的經(jīng)營狀況采取減免營業(yè)稅或個人所得稅的方法支持單位集體或個人共同出資購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品;保險公司對于家庭或團體險出臺優(yōu)惠政策等，擴大商業(yè)保險購買者和受益者這一群體，達到保險提供方及被保險方共贏的局面。

商業(yè)健康保險論文:商業(yè)健康保險參與醫(yī)療保障的經(jīng)驗

一、擴大商業(yè)健康保險機構(gòu)商業(yè)運作范圍

商業(yè)健康保險機構(gòu)在設(shè)計醫(yī)療保障產(chǎn)品時，政府醫(yī)療保險計劃的基本內(nèi)容為必備項目，各機構(gòu)還可根據(jù)自身情況增加牙科、視力、疾病管理（護士服務(wù)、預(yù)約）等一些特色保障項目，供參保人自由選擇。政府按人頭支付基本項目，非基本項目則由參保人額外負擔。以商業(yè)健康保險機構(gòu)參與政府醫(yī)療照顧計劃（Medicare）為例，商業(yè)健康保險機構(gòu)提供的聯(lián)邦醫(yī)療保險優(yōu)先計劃（MedicareAdvantage，簡稱MA）不僅涵蓋Medicare所有項目，而且附加了諸如一些慢性疾病的附加保障項目，為了增強制度的吸引力，額外項目往往價格較低。此外，為有效提高人們的健康水平，MA還強調(diào)加強健康管理和疾病管理。不僅MA項目內(nèi)容有所增加，投保人還可在Medicare和MA中自由選擇。

二、英國商業(yè)健康保險參與醫(yī)療保障體系建設(shè)情況

英國是國家醫(yī)療保險模式的典型國家，提供從搖籃到墳?zāi)沟谋Ｕ希粌H保障項目全面，而且收費低廉或完全免費。其醫(yī)療保障體系以國民健康服務(wù)體系（NationalHealthService，簡稱NHS）為主，商業(yè)健康保險是國民健康服務(wù)體系的重要補充，主要針對高收入、高要求人群。NHS始建于1948年，主要為國民提供免費或近似免費的全方位醫(yī)療服務(wù)。制度建立之初的確積極改善了英國人民的健康狀況，受到國民一致的好評。但同時，政府的過多干預(yù)增強了制度公平性的同時，削弱了醫(yī)療服務(wù)效率。20世紀80年代，為了鼓勵競爭，改變醫(yī)院服務(wù)效率低下的局面，英國政府充分發(fā)揮政府與市場的作用，積極探索國民健康服務(wù)體系的市場化運作模式。

（一）推行政府外包服務(wù)采購

為了彌補英國整體醫(yī)療資源的不足，英國政府積極采用政府外包服務(wù)采購(FrameworkforprocuringExternalSupportforCommissioners,簡稱FESC)，將國民健康服務(wù)體系的管理服務(wù)進行外包，由符合條件的商業(yè)保險機構(gòu)承辦。政府相關(guān)部門負責審查商業(yè)保險機構(gòu)。一般信譽好、資質(zhì)優(yōu)的商業(yè)保險機構(gòu)才有資格承辦，并根據(jù)不同的資質(zhì)，提供不同的服務(wù)。如有些商業(yè)保險機構(gòu)只提供政策咨詢評估、購買服務(wù)具體組織工作等簡單的、輔助性服務(wù)；有些商業(yè)保險機構(gòu)憑借雄厚的實力可完全承擔所有管理服務(wù)。一般商業(yè)保險機構(gòu)只提取相應(yīng)的管理費用，不承擔經(jīng)營風險。

（二）引進國外經(jīng)驗豐富的專業(yè)健康保險機構(gòu)

為提高本國醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，引進先進的管理技術(shù)經(jīng)驗，英國政府采取公開招投標的方式，引進國外知名公司加入英國國民健康服務(wù)體系外包服務(wù)采購計劃。目前，美國安泰、美國聯(lián)合健保、美國恒諾、英國保柏等14家公司通過競標加入英國政府外包服務(wù)采購計劃。這些專業(yè)健康保險機構(gòu)通過提供以下四項服務(wù)提供高質(zhì)量和高效率的健康保障，主要有：一是評估現(xiàn)有醫(yī)療保障制度中存在的問題和發(fā)展前景，為其提供未來改進的建議；二是通過承包和采購政府醫(yī)療保障計劃的方式，完全承擔醫(yī)療保障服務(wù)；三是通過審查醫(yī)療服務(wù)流程，規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療成本；四是利用商業(yè)健康保險機構(gòu)的數(shù)據(jù)庫網(wǎng)絡(luò)平臺進行分析，加強績效管理。

三、德國商業(yè)健康保險參與醫(yī)療保障體系建設(shè)情況

德國是社會醫(yī)療保險模式的典型國家，由國家法律保障實施，一般由雇主和雇員共同繳費，實行家庭保障。德國醫(yī)療保障體系包括法定醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險，以法定醫(yī)療保險為主，商業(yè)健康保險作為法定醫(yī)療保險的有益補充，目前覆蓋人群約為830萬，占總?cè)丝诘?0%左右[3]。近年來，人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)進步以及醫(yī)療償付制度的缺陷（對供需雙方的費用節(jié)約缺乏激勵機制）等導(dǎo)致德國醫(yī)療費用急劇增長，這成為德國醫(yī)療保險制度的主要問題。為解決上述問題，德國政府推行了一系列改革，具體舉措如下：

（一）兼顧商業(yè)健康保險與法定醫(yī)療保險的發(fā)展

德國醫(yī)療保障體系中，法定醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險協(xié)調(diào)發(fā)展，兩者界定清晰，權(quán)責分明。按照投保的強制性和自愿性，德國法定醫(yī)療保險的投保人分為義務(wù)參保人、自愿參保人兩大類。對于義務(wù)參保人而言，參加法定醫(yī)療保險是一種強制義務(wù)，并不考慮本人以及雇主意愿。自愿參保人可以在法定醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險兩者之間選擇一種。為防止醫(yī)療服務(wù)過度使用，法定醫(yī)療保險設(shè)有許多限制性規(guī)定，這為商業(yè)健康保險留下了較大的發(fā)展空間。部分參加了法定醫(yī)療保險的人群，還愿意購買商業(yè)健康保險的補充產(chǎn)品。由此可見，商業(yè)健康保險不僅可以為未參加法定醫(yī)療保險的高收人人群、自由職業(yè)者提供基本醫(yī)療保障，還可以為已參加法定醫(yī)療保險的人群提供補充醫(yī)療保險，滿足更高的醫(yī)療保障需求，商業(yè)健康保險是德國醫(yī)療保障體系的重要組成部分。

（二）政府鼓勵醫(yī)療保險市場的多元競爭

1.將競爭機制引入疾病基金會法定醫(yī)療保險由政府負責立法和政策上的宏觀調(diào)控，不直接干預(yù)醫(yī)療保險具體操作，也沒有統(tǒng)一的法定醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，而是全權(quán)交由疾病基金會經(jīng)辦。傳統(tǒng)的疾病基金會是按區(qū)域或行業(yè)組建的，是準公共機構(gòu)，依靠從基金收入中提取管理費維持運轉(zhuǎn)。參保人不能自行選擇，各基金會之間也缺乏競爭。為破解這一壟斷局面，控制醫(yī)療費用，1996年，德國政府在疾病基金會中引入競爭，主要體現(xiàn)在：一是投保人可以自由選擇(一般每三年選擇一次)疾病基金會，并在不同的基金會之間轉(zhuǎn)換[4]；二是鼓勵小規(guī)模的、地方性的疾病基金會兼并，以發(fā)揮規(guī)模優(yōu)勢；三是允許各基金會以特色服務(wù)、附加保障項目等作為競爭手段。各基金會可以根據(jù)投保人的偏好制定不同的收費標準與保險計劃，并盡可能提供更多的、可供選擇的服務(wù)形式和收費方案。2.建立風險結(jié)構(gòu)補償系統(tǒng)[5]為了規(guī)范商業(yè)保險公司間的競爭，避免出現(xiàn)由于自愿選擇帶來的逆向選擇現(xiàn)象，德國建立風險機構(gòu)補償系統(tǒng)（RSA），所有商業(yè)保險公司的保費收入集中在一個“保費池”中，由一個聯(lián)邦機構(gòu)管理。根據(jù)每個投保人的年齡、性別和疾病風險等加權(quán)因素，每個醫(yī)療保險公司可以從該“健康基金”中獲得一筆等于該風險群體平均治療費的費用，并且商業(yè)保險公司需要依法在公司內(nèi)部單列與政府合作的非營利業(yè)務(wù)。此外，根據(jù)德國監(jiān)管要求，只有專業(yè)健康保險機構(gòu)才可以銷售健康保險產(chǎn)品。允許商業(yè)保險機構(gòu)與法定醫(yī)療保險機構(gòu)(即各類疾病基金會)提供相同的保險項目，平等競爭。居民可依據(jù)個人收入狀況在法定醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險之間進行選擇。

四、對我國的啟示

（一）明確政府與市場定位

借鑒美、英、德三國實踐經(jīng)驗，可以看出，無論是實行哪種醫(yī)療保障模式的國家，都非常重視市場在資源配置中的作用，但完全交由市場來運作是不可取的，容易造成“市場失靈”，還需政府這支“看得見的手”加強宏觀調(diào)控。通行做法是政府負責構(gòu)建制度基本框架，而框架內(nèi)相關(guān)內(nèi)容交由市場來填充。值得注意的是，政府與市場在資源配置中無縫銜接的前提是對自身的優(yōu)勢與劣勢有清晰認識，為此需要明確各自在醫(yī)療保障領(lǐng)域的定位，合理確定各自的職責范圍。在我國，保險市場發(fā)育不夠成熟，政府始終要發(fā)揮主導(dǎo)性，負責制度的制定和監(jiān)管，而在經(jīng)辦服務(wù)內(nèi)容和方式方面，可充分發(fā)揮市場優(yōu)勢，多做探索和嘗試，較大程度地提高效率。

（二）建立完善商業(yè)保險機構(gòu)

參與醫(yī)療保障項目的政策法規(guī)首先，制定商業(yè)保險機構(gòu)準入法規(guī)。包括經(jīng)營健康保險的時間，人、財、物的配置，財務(wù)情況、信譽保證等方面。其次，建立健全招投標機制，規(guī)范招投標程序。最后，規(guī)范合同管理。在合同中應(yīng)明確雙方的權(quán)責、合作期限、商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機制。此外，在選擇商業(yè)保險機構(gòu)時，可選擇兩家及以上保險機構(gòu)，從而形成競爭關(guān)系。還可學(xué)習借鑒英國，引入國外經(jīng)驗豐富的保險機構(gòu)，進而提升經(jīng)辦管理服務(wù)質(zhì)量和效率。商業(yè)保險機構(gòu)承辦醫(yī)療保障項目，堅持保本微利原則，具有很強的公益性，政府應(yīng)制定和完善稅收優(yōu)惠政策，給予鼓勵和支持。

（三）挖掘商業(yè)健康保險發(fā)展?jié)摿?

對于商業(yè)健康保險機構(gòu)而言，可借助承辦政府醫(yī)療保障項目這一發(fā)展契機，創(chuàng)立品牌，樹立公司形象。商業(yè)保險機構(gòu)還可依托政府醫(yī)療保障系統(tǒng)，交換信息，共享數(shù)據(jù)，解決心中一直“沒數(shù)”的難題，進而開發(fā)更多適銷對路的健康保險產(chǎn)品。此外，隨著健康保險市場的成長成熟，商業(yè)健康保險機構(gòu)應(yīng)轉(zhuǎn)變健康保險服務(wù)模式，向美國學(xué)習，為提高人們的健康水平，強調(diào)健康管理和疾病管理，由以前單純注重疾病后的管理，向疾病前、疾病中、疾病后的綜合性健康保障方向轉(zhuǎn)變。

作者：王敏 黃宵

商業(yè)健康保險論文:商業(yè)健康保險市場現(xiàn)狀

摘要：隨著我國國民經(jīng)濟快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高,人們對健康越來越重視,商業(yè)健康保險市場的發(fā)展?jié)摿薮蟆５C觀目前國內(nèi)的健康保險市場,由于受多方面因素的制約,其發(fā)展速度、規(guī)模、質(zhì)量與發(fā)達國家相比仍顯落后。分析了我國商業(yè)健康保險市場的發(fā)展現(xiàn)狀與不足，在此基礎(chǔ)上提出了發(fā)展商業(yè)健康保險的相關(guān)對策。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險；專業(yè)化；建議

構(gòu)建與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的社會保障體系、促進社會保障體系的不斷完善、服務(wù)社會主義和諧社會建設(shè)，一直是黨中央、國務(wù)院以及各地方黨委政府以人為本、執(zhí)政為民、貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀的重大全局性問題。商業(yè)健康保險是我國醫(yī)療保障體系的重要組成部分,關(guān)系到廣大人民群眾的健康和幸福。大力發(fā)展商業(yè)健康(醫(yī)療)保險，并把商業(yè)醫(yī)保與社會醫(yī)保結(jié)合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟、穩(wěn)定社會。

1我國商業(yè)健康保險市場現(xiàn)狀

近幾年來，我國健康保險業(yè)務(wù)量迅速增長。十六大以來，商業(yè)健康保險快速發(fā)展，年均增長速度高于30%。2006年，健康險保費收入為375.66億元，同比增長20.28%。2007年健康險保費收入為384.2億元。健康險在人身險總保費收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在業(yè)務(wù)總量繼續(xù)增長的同時，健康保險市場和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化。2006年，近100家保險公司開辦了各類健康保險業(yè)務(wù)，其中包括：人保健康、平安健康等4家專業(yè)健康險公司，形成了經(jīng)營主體多元化的競爭格局，專業(yè)健康險公司的保費收入近10億元，市場份額提升較快。另外，健康保險的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化。目前已提供健康保險產(chǎn)品近千種，分為醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險和長期護理保險四大類，并開始向居民的健康管理等服務(wù)領(lǐng)域延伸。目前雖然產(chǎn)品仍然以疾病保險和醫(yī)療保險為主導(dǎo)，但失能收入損失保險和長期護理保險也得到了較快的發(fā)展，健康保障功能進一步顯現(xiàn)。

2我國商業(yè)健康保險發(fā)展存在的問題

雖然我國商業(yè)健康保險近幾年獲得了快速發(fā)展，但總體而言，目前我國商業(yè)健康保險還處于初級階段，還存在不少亟待解決的問題。集中表現(xiàn)在:一是整體規(guī)模小。與國外商業(yè)健康保險發(fā)展情況相比,我國商業(yè)健康保險普及率很低。美國參加各種商業(yè)健康保險的人口占85%。我國臺灣地區(qū)商業(yè)健康保險的覆蓋率高達96%。2006年我國人均商業(yè)健康保險費支出還不到30元,是美國2001年的1/90；2006年我國商業(yè)健康保險深度僅為0.293%,低于發(fā)展中國家的平均水平(3%)。二是產(chǎn)品單一、同質(zhì)性嚴重、市場供求矛盾突出。雖然目前市場上健康險產(chǎn)品近千種,但基本上表現(xiàn)為與基本醫(yī)療保險的保障水平具有較強替代性的保險產(chǎn)品,或者是與基本醫(yī)療保險相銜接的團體補充醫(yī)療保險產(chǎn)品。并且集中在定額給付型的疾病保險產(chǎn)品,短期(如一年期)的產(chǎn)品居多。補償性的醫(yī)療費用保險產(chǎn)品如個人住院費用醫(yī)療保險、門診醫(yī)療保險產(chǎn)品少；長期保障的產(chǎn)品少。而這些恰恰是老百姓所需要的。這樣,市場上一方面表現(xiàn)出社會公眾對健康保險需求迫切,另一方面保險公司有效供給嚴重不足。三是保險費率偏高,保障程度偏低。老百姓生活確實需要商業(yè)健康保險,但事實上它與老百姓的距離卻很遠。對老百姓而言,目前商業(yè)健康保險最突出的問題是價格偏高,造成這一問題的原因是缺乏精算所需的疾病發(fā)生率和醫(yī)療費用率等基礎(chǔ)數(shù)據(jù),由于我國不同時期、不同地區(qū)的疾病發(fā)病率和醫(yī)療費用率有很大不同,而且數(shù)據(jù)變化很快,監(jiān)管部門要想制定出一張統(tǒng)一的、全國性的發(fā)病率表和醫(yī)療費用表難度很大，因此國內(nèi)至今沒有一張統(tǒng)一科學(xué)的發(fā)病率表和醫(yī)療費用表。保險公司為了避免收不抵支在產(chǎn)品定價上偏于保守,而高高在上的價格難以吸引更多的投保人以攤薄風險降低單位保費,從而造成惡性循環(huán)。從保障效果來看,保障程度偏低。對于重疾險,保險公司往往把風險控制放在首位,制定出非常苛刻的理賠條件。與普通人對于疾病保險的直觀理解不同,市面上的重大疾病保險并非只要得了保險合同上規(guī)定的疾病就可以得到賠償,事實上要獲得賠付,不僅要得規(guī)定的病,還要按規(guī)定的方法診斷與治療,甚至還要按規(guī)定的癥狀去生病。在很多情況下,當滿足了保險合同的賠付條件,患者已經(jīng)瀕臨垂死的境地,從而讓疾病保險的保險目的失去了價值和意義。而健康保險的另一大類型-費用報銷型保險,往往是一年期的短期險種,續(xù)保審察嚴格,并且有投保年齡上限,因而難以滿足消費者的醫(yī)療保障需要。四是保險條款不嚴謹、不完善,管理的隨意性大,實務(wù)操作不規(guī)范、缺乏統(tǒng)一標準。造成這一問題的重要原因在于缺乏專業(yè)化經(jīng)營。目前,我國商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)基本上采取附加于人壽保險業(yè)務(wù)由壽險公司統(tǒng)一經(jīng)營的模式,缺乏專業(yè)性。完全用壽險、財產(chǎn)險的經(jīng)營理念和組織來經(jīng)營醫(yī)療險,造成產(chǎn)品開發(fā)、流程設(shè)計、風險評估、風險監(jiān)控、專業(yè)培訓(xùn)和市場營銷的系統(tǒng)偏差。

3發(fā)展我國商業(yè)健康保險的幾點建議

3.1營造寬松良好的外部經(jīng)營環(huán)境

給予商業(yè)健康保險應(yīng)有的社會地位。國家應(yīng)將其作為社會醫(yī)療保障體系的一個重要組成部分而納入其中，并以相關(guān)法律、行政法規(guī)等形式確定下來。財稅政策支持。國家財稅部門應(yīng)該給予一定的稅收優(yōu)惠政策，以鼓勵商業(yè)健康保險的快速發(fā)展。一是應(yīng)允許經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)的保險機構(gòu)享受以下稅收優(yōu)惠：保費收入免征營業(yè)稅，利潤免征所得稅。二是應(yīng)允許參加商業(yè)健康保險的投保人，其繳納的保費和獲取的保險金享受以下稅收優(yōu)惠：若企業(yè)團體投保的保費支出部分，可以在一定額度內(nèi)列入成本，在稅前列支；個人繳納的保費部分，不征收個人所得稅，且個人獲取的醫(yī)療保險金也不征收個人所得稅。提高商業(yè)健康保險的社會認同感。保險公司應(yīng)定期運用典型賠付案例，積極宣傳商業(yè)健康保險在保障社會安定、促進經(jīng)濟發(fā)展等方面的作用，大力普及健康保險知識，增強社會各界的保險意識，以提高商業(yè)健康保險的社會認同感與親和力，使政府重視，政策支持，企業(yè)歡迎，百姓擁護。政府在健康醫(yī)療保險市場中應(yīng)發(fā)揮積極的作用。政府應(yīng)在以下方面有所作為：①積極推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，擴大覆蓋面，使廣大職工真正享有醫(yī)療保障。②加強對醫(yī)療服務(wù)提供者的管理。這是規(guī)范醫(yī)療行為、防范道德風險的關(guān)鍵。③對藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，從源頭上治理“回扣促銷”等不正之風，使患者既享受到較廉價的藥品，同時又保證用藥安全。

3.2注重市場調(diào)研，把握市場需求，重視產(chǎn)品開發(fā)戰(zhàn)略

為使推出的健康險產(chǎn)品能夠被市場所接受，保險公司必須注重市場調(diào)研，掌握不同地區(qū)、不同收入層次、不同年齡群體對商業(yè)健康險的需求狀況，并在市場細分的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身實力確定目標市場。在險種開發(fā)方面，對于低收入、無保障的人群提供低價格、寬范圍、低保障的險種；對于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種；對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中、保障期限長、保障范圍有針對性的險種；對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產(chǎn)品。

3.3實施人才培養(yǎng)戰(zhàn)略，強化商業(yè)健康保險的專業(yè)化經(jīng)營

商業(yè)健康保險是一項專業(yè)技術(shù)性強、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才等。保險人在開展健康險業(yè)務(wù)的同時，應(yīng)切實加強對健康險專業(yè)人才的培養(yǎng)。有計劃、有步驟地引進和儲備一批醫(yī)療管理人才，建立起一支復(fù)合型的健康險專業(yè)人才隊伍。

3.4保險公司應(yīng)加強醫(yī)保合作，積極探索與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的有效合作途徑

在健康保險的風險控制中,醫(yī)療服務(wù)提供者起著決定性的作用。探索建立醫(yī)保雙方的利益共享機制,有利于保險公司與醫(yī)療服務(wù)提供者建立有效合作關(guān)系,增強醫(yī)療服務(wù)提供者的風險控制意識,使保險公司在保證被保險人獲得良好醫(yī)療保障服務(wù)的同時,能夠有效控制經(jīng)營風險。在實務(wù)中,醫(yī)保雙方主要有如下合作途徑:(1)選擇定點醫(yī)院。保險公司可就健康保險保障范圍內(nèi)的醫(yī)療收費標準、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容,在各醫(yī)院之間進行公開招標,引入競爭機制,從中遴選出若干服務(wù)規(guī)范、信譽良好的醫(yī)療機構(gòu),并與之簽訂合作協(xié)議。保戶來此就醫(yī),只要屬于保險范圍內(nèi)的病種,可不先繳費,而是事后由醫(yī)院憑相關(guān)證據(jù)與保險公司結(jié)算,以切斷醫(yī)療機構(gòu)與患者之間的“現(xiàn)金流”。如果非特殊原因,定點醫(yī)院超過預(yù)先約定的費用標準,保險公司就要從付給醫(yī)院的費用中扣減超過部分。如果節(jié)省了費用,醫(yī)院則可以從保險公司拿到額外獎金。(2)選擇合同醫(yī)生。目前,醫(yī)療費用無從控制,其中較大原因乃是病人就醫(yī)是一種隨機性極強的無權(quán)選擇,缺乏引導(dǎo)性。所以,保險公司有必要在定點醫(yī)院中再選擇合同醫(yī)生,為費用控制裝上“雙保險”。(3)相機審查醫(yī)療服務(wù)。即保險公司可委派資深醫(yī)師對定點醫(yī)院和合同醫(yī)生進行隨機抽查,此舉意在加強對醫(yī)療服務(wù)過程的協(xié)調(diào)管理,審核醫(yī)院或醫(yī)生所提供的施治方案和用藥在醫(yī)療上是否必需和適當,以把好核賠關(guān)。(4)大力推進醫(yī)療服務(wù)提供者的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。在針對醫(yī)療服務(wù)提供者的管理內(nèi)容上,保險公司應(yīng)積極推動定點醫(yī)院的電子化建設(shè),由從初級的病歷調(diào)閱、治療調(diào)查等手工管理模式,逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^網(wǎng)絡(luò)化來實現(xiàn)費用控制和醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)管理,從而形成管理式醫(yī)療。(5)保險公司通過參股或控股等方式,參與醫(yī)療機構(gòu)管理,與醫(yī)療服務(wù)提供者之間真正實現(xiàn)“風險共擔、利益共享”的統(tǒng)一體。總之,有效的醫(yī)保合作模式可創(chuàng)造出政府、保險公司、醫(yī)院、保戶“四贏”的局面:政府解決了醫(yī)改所帶來的重大疾病無保障的難題,保險公司卸去了醫(yī)療費用無從控制的隱患,醫(yī)院在醫(yī)改沖擊后找到了新的利潤增長點,保戶則獲得了一份實實在在的健康保障。

3.5積極探索新型管理控制體系

一是建立專業(yè)的精算體系,注重積累精算數(shù)據(jù),加強精算評估,科學(xué)厘訂產(chǎn)品費率,防范產(chǎn)品開發(fā)風險;二是建立專門的核保核賠體系,制定和實施健康保險核保核賠管理制度,加快研發(fā)和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業(yè)技術(shù)工具。

商業(yè)健康保險論文:商業(yè)健康保險在我國的發(fā)展詮釋

人生一世，最寶貴的是生命，但沒有健康，其他的又何從談起呢?健康保險在中國該如何發(fā)展，成為每個人思考的問題。筆者針對當前中國健康保險市場存在的主要問題提出了發(fā)展健康險的一些建議。

一、我國商業(yè)健康保險存在的問題

近年來，我國的保險業(yè)發(fā)展迅速，保費收人以超過30%的速度增長。

與此相反，商業(yè)健康保險業(yè)從建國到醫(yī)療體制改革之前，幾乎處于停滯狀態(tài)，在醫(yī)療改革之后，才開始緩慢發(fā)展，但總體水平遠遠落后于廣大群眾的需求。總的來說，我國的商業(yè)健康保險業(yè)主要存在以下幾個問題:

1.健康保險品種單一，覆蓋面窄

2003年7月18日，由中國保險監(jiān)督管理委員會起草的《健康保險管理暫行辦法))(草擬)的討論稿中寫到:“健康保險是指以被保險人的身體為保險標的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發(fā)生的費用或損失獲得補償或給付的一種保險。”這在中國是首次對健康保險的概念和業(yè)務(wù)范圍作出了明確的規(guī)定。文件中還寫到:“健康保險具體包括疾病保險、醫(yī)療保險、失能收人損失保險和護理保險。”目前在中國保險市場上健康保險產(chǎn)品的種類主要包括疾病保險、醫(yī)療保險，而失能收人損失保險和護理保險在國內(nèi)保險市場上幾乎還是空白。

用工制度改革后，公費醫(yī)療面日益窄小，個人支付醫(yī)療費用的群體范圍擴大，同時對醫(yī)院有關(guān)數(shù)據(jù)和全社會的患病的概率難以掌握，給保險費率的精確計算帶來一定的難度。此外，藥品的價格普遍較高，隨著醫(yī)藥科學(xué)的不斷進步，檢測手段日益改進，帶來昂貴的醫(yī)療費用，使商業(yè)保險望而卻步。盡管這幾年保險公司也推出了不少新險種，但也只限在重大疾病，對覆蓋面較大的疾病險種還顯得蒼白無力。另外，因為中國的人口老齡化問題日益嚴重及中國的家庭結(jié)構(gòu)倒置，護理保險在中國的發(fā)展前景非常好，但要發(fā)展起來仍需要相當長的時間;而對于失能收入損失保險，是一個全新的領(lǐng)域，大部分業(yè)內(nèi)人士認為在現(xiàn)階段中國發(fā)展這種險種的難度很大，主要障礙是缺乏社會誠信體系，保險公司很難控制風險。據(jù)統(tǒng)計資料顯示，2003年1—7月份，我國健康保險保費收人148億元，只占到同期壽險保費收人的8.9%;2000年我國衛(wèi)生總費用4764億元，商業(yè)保險公司的健康保險賠付額為12.9億元，僅占全國衛(wèi)生總費用支出的0.2%，我國健康保險覆蓋面之窄是顯而易見的。

2.沒有專門經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的保險公司

首先，從法律規(guī)定上看，沒有明確界定健康保險業(yè)務(wù)的性質(zhì)。2003年1月1日實施的修改后的《保險法》規(guī)定:“同一保險人不得同時兼營財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)和人身保險業(yè)務(wù);但是，經(jīng)營財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)的保險公司經(jīng)保險監(jiān)督管理機構(gòu)核定，可以經(jīng)營短期健康保險業(yè)務(wù)和意外傷害保險業(yè)務(wù)。”這一規(guī)定改變了原來健康保險業(yè)務(wù)只能由人身保險公司經(jīng)營的局面，在一定程度上承認了健康保險業(yè)務(wù)與人身保險業(yè)務(wù)的差異。但是保險法第九十二條第一款又規(guī)定:“人身保險業(yè)務(wù)，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險。”我國《保險法》仍將健康保險歸為人身保險業(yè)務(wù)，保險業(yè)務(wù)的一些基本原則如補償原則、代位原則和分攤原則在法律上仍不適用于健康保險業(yè)務(wù)，但實際上，健康保險區(qū)別于壽險，它比壽險更復(fù)雜，在理賠、定價、受益等方面要考慮的因素較多，而在某些方面卻與財產(chǎn)保險有相似之處。

其次，從國內(nèi)經(jīng)營情況看，目前經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的公司，大都是經(jīng)營壽險業(yè)務(wù)的公司，由于對健康保險在風險本質(zhì)、精算方法、管理技術(shù)、服務(wù)內(nèi)容等方面與壽險業(yè)務(wù)的差異性認識不足，從而在經(jīng)營行為上表現(xiàn)出對不同人群的健康保險需求缺乏認真研究，不下功夫開發(fā)健康保險的風險控制技術(shù)，不注重建立健康保險的管理體系和專業(yè)人才隊伍，而是沿用壽險的經(jīng)營模式和方法在經(jīng)營健康保險，在與醫(yī)院的合作和管理方面更是缺乏創(chuàng)新。從發(fā)達國家的保險經(jīng)營上看，壽險與健康保險不能或很少混業(yè)經(jīng)營，有的國家將健康保險劃為保險業(yè)的第三產(chǎn)業(yè)，在經(jīng)營中與壽險和財險都區(qū)別開來，在精算上要考慮健康保險的長期和短期收益、穩(wěn)定及波動程度，還有設(shè)計的復(fù)雜程度。因此，健康保險是一個專業(yè)性很強的獨特領(lǐng)域，應(yīng)有專門的健康保險公司來獨立經(jīng)營。

3.缺乏有效的風險管控體系

長期以來，由于公費醫(yī)療、勞保制度的存在，“病人看病，家屬、醫(yī)生搭車，國家買單”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保險人很難被帶進商業(yè)保險的消費中來。在這種情況下，被保險人、醫(yī)療服務(wù)提供者成為擁有共同利益的行為主體，使得保險機構(gòu)的費用控制很是被動。在健康保險的保險人與被保險人之間存在著最明顯的信息不對稱，被保險人對自己身體健康狀況的了解往往比保險人更加全面，患有疾病的人比健康的人更加容易購買健康保險，這樣就會產(chǎn)生逆選擇風險，保險公司在核保時稍有疏忽，就有可能引起非常嚴重的后果。

另外，投保人和被保險人的道德風險也經(jīng)常在健康保險中出現(xiàn)，尤其是在重大疾病保險中，更有甚者，被保險人與醫(yī)生串通一氣共同來欺騙保險公司以詐取巨額保險金。同時由于缺乏對疾病的專業(yè)知識和醫(yī)療技術(shù)壁壘的存在，患者只能被動地接受醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)，而作為理性經(jīng)濟人的醫(yī)生，往往做出更合乎自身利益的選擇，提供過度的醫(yī)療服務(wù)。這樣肯定會導(dǎo)致不必要的高額檢查項目、大處方的出現(xiàn)，而且，由于醫(yī)療服務(wù)在我國已有多年的發(fā)展歷史，醫(yī)療服務(wù)提供者在機構(gòu)和技術(shù)上的發(fā)展相對于商業(yè)保險來講遠遠超前，醫(yī)院有對醫(yī)療消費抉擇的壟斷權(quán)，而商業(yè)醫(yī)療保險公司很難介入到醫(yī)療服務(wù)當中，對醫(yī)療費用加以監(jiān)督和限制。

4.商業(yè)健康保險在社會醫(yī)療保障中的地位不明確，社會大眾對商業(yè)健康保險的認識還存在一定的偏差，風險防范意識和健康保障意識還不強。

商業(yè)健康保險作為社會保障重要組成部分，缺乏相應(yīng)的制度保證。保險公司在承保、理賠核算等經(jīng)營過程中缺乏以應(yīng)有的法律規(guī)章進行自我保護和規(guī)范，有些人可能認為商業(yè)健康保險只是社會保障體系的補充。在基本醫(yī)療保險制度的擴展過程中，各地的執(zhí)行標準也不完全統(tǒng)一，基本醫(yī)療保險的保障范圍、保障程度，主管部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差異，這種不統(tǒng)一為經(jīng)營健康保險的進一步發(fā)展帶來了困難。

當然，除此之外，還有一些其他因素，如法律環(huán)境、政策環(huán)境、政府職能的轉(zhuǎn)換、醫(yī)療體制、醫(yī)藥銷售分配、價格體制等等，都對健康保險的發(fā)展構(gòu)成了干擾。

二、對我國商業(yè)健康保險發(fā)展的建議

1.明確健康保險地位，提高社會公眾對健康保險的認識

首先，從法律上界定健康保險的概念，明確商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險的界限，認識商業(yè)健康保險在社會保障體系中的重要地位。同時，從財政上爭取健康保險業(yè)務(wù)的稅收優(yōu)惠;其次，加大宣傳力度，增強民眾風險防范意識，用典型事例和客觀的數(shù)字來進一步說明論證商業(yè)健康保險的必要性和重要性。

2.研究市場需求，加大創(chuàng)新力度，完善健康保險產(chǎn)品體系

健康保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營發(fā)展需要不斷有新的險種來滿足市場需求，各保險公司應(yīng)在遵循商業(yè)健康保險的經(jīng)營規(guī)律基礎(chǔ)上，以準確的市場定位確定經(jīng)營領(lǐng)域，同時根據(jù)自身的業(yè)務(wù)規(guī)模和管理水平，積極拓展健康保險新的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，逐步完善健康保險產(chǎn)品體系。在有條件的地方開展試點，積極進行產(chǎn)品品種、經(jīng)營模式、業(yè)務(wù)管理水平的創(chuàng)新，相關(guān)部門應(yīng)及時總結(jié)經(jīng)驗，并進行推廣。

具體來講，在險種開發(fā)方面進行市場細分，提供與不同消費群體的健康保障需求相適應(yīng)的產(chǎn)品，重點突出險種的保障功能，并積極引導(dǎo)消費者在購買健康保險產(chǎn)品時應(yīng)著眼于其保障功能。總的原則是:對于低收人、無保障的人群，提供低價格、寬范圍、低保障的險種;對于享有基本醫(yī)療保障的人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種;對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中、保障期長、保障范圍有針對性的險種;對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產(chǎn)品。對產(chǎn)品推出的順序問題，由于保險公司在推出健康險種的前期階段，風險控制技術(shù)和經(jīng)驗數(shù)據(jù)的積累尚有一個過程，在無成熟模式可借鑒的前提下，應(yīng)優(yōu)先推出風險較易控制的險種，以團體補充醫(yī)療保險、短期健康險、定額給付型險種等業(yè)務(wù)為突破口，并可輔之以具有附加值的保險產(chǎn)品和服務(wù)項目，如開發(fā)醫(yī)療保險救助卡等，減少一些諸如門診醫(yī)療保險等費用報銷型險種的開發(fā)和推廣。當保險公司風險控制能力達到一定水平時，再逐步擴大責任范圍，增加費用報銷型險種的供給和提高賠付限額等。待時機成熟后，再適時推出一些老人護理保險、長期住院保險等新型險種。

3．構(gòu)建科學(xué)的專業(yè)健康保險經(jīng)營體系，走專業(yè)化經(jīng)營之路

保險業(yè)界應(yīng)當首先從觀念上轉(zhuǎn)變對健康保險的認識，明確健康保險的特殊性，從而才能確保健康保險的專業(yè)化發(fā)展方向;其次，要設(shè)置專業(yè)健康保險經(jīng)營機構(gòu)，盡快設(shè)立一批專業(yè)的健康保險公司或在保險公司內(nèi)部成立專門的健康保險部，同時還要完善各類中介管理主體以確保與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的有效合作，建立起完善的專業(yè)化經(jīng)營體系;最后，從保險公司內(nèi)部管理上，要完善專業(yè)管理制度體系，建立專業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強精算評估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費率，防范產(chǎn)品開發(fā)風險，建立專門的核保核賠體系，制定和實施健康保險核保核賠管理制度，加快研發(fā)和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業(yè)技術(shù)工具，培養(yǎng)專業(yè)化的經(jīng)營管理人才，開發(fā)建立健康保險專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。

4.建立有效的風險管控制度

在商業(yè)健康保險的經(jīng)營中，風險控制至關(guān)重要，從目前情況看，保險公司風險管控水平嚴重滯后，已成為制約商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展的瓶頸，因此在大力推動發(fā)展商業(yè)健康保險專業(yè)化的同時，一定要加強風險控制，建立行之有效的風險管控體系。

首先，要推進醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與保險公司之間的戰(zhàn)略利益聯(lián)盟，積極探索醫(yī)保合作的途徑，爭取建立起一個政府、保險公司、醫(yī)院、保戶“四贏”的醫(yī)保合作模式。保險公司可以在實務(wù)中采取各種途徑，如可以對醫(yī)院實行公開競標來選擇合作的定點醫(yī)院，可以不定期地對定點醫(yī)院的醫(yī)療活動進行抽查等等，以有效控制醫(yī)療費用，監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)活動。

其次，一定要嚴把承保關(guān)，根據(jù)不同健康保險產(chǎn)品的要求，對被保險人進行嚴格的體檢，防止逆選擇風險的發(fā)生，通過公司的計算機信息系統(tǒng)，掌握被保險人的健康信息，有針對性地采取預(yù)防措施及對醫(yī)療服務(wù)提供者和患者實施有力監(jiān)督。同時對一些長期健康保險產(chǎn)品，還要注意調(diào)整費率。

第三，在健康保險產(chǎn)品設(shè)計時，注意引用醫(yī)療費用的合理分擔技術(shù)。如在條款設(shè)計中恰當?shù)貞?yīng)用除外責任，規(guī)定合理的免賠額、自負比例和支付限額等。

最后，理賠時一定要查清事實真相，以免發(fā)生騙保事件。理賠時除了要求被保險人提供相應(yīng)資料、文件、單證外，還要去被保險人就醫(yī)的醫(yī)院核查，必要時還可與公安機關(guān)合作，以確保公平合理的保險金給付。

另外，保險監(jiān)督管理機構(gòu)對健康保險的監(jiān)管作用也不容忽視，保險監(jiān)督管理委員會應(yīng)積極探索合理有效的監(jiān)管模式，以保證商業(yè)健康保險沿著正確的方向發(fā)展。

商業(yè)健康保險論文:商業(yè)健康保險改革探討

摘要：2009年，我國新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革拉開了序幕，其對商業(yè)健康保險發(fā)展的影響又將如何?本文分析了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對商業(yè)健康保險市場潛力的影響機制，對我國當前商業(yè)健康保險潛力進行定量評估，并對此次新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的影響作了預(yù)測，最后就我國健康保險監(jiān)管思路調(diào)整給出了建議。

關(guān)鍵詞：保險市場；商業(yè)健康保險；市場潛力；醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

2009年3月，中共中央、國務(wù)院頒布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)，從而拉開了我國新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的序幕。作為醫(yī)療保障體系的一個重要組成部分，商業(yè)健康保險未來發(fā)展前景如何，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革又對商業(yè)健康保險監(jiān)管提出什么樣的新要求，本文圍繞這兩個問題進行了探討。

一、關(guān)于商業(yè)健康保險市場潛力的認識誤區(qū)

從國內(nèi)理論研究和經(jīng)營實踐來看，對商業(yè)健康保險市場潛力經(jīng)常存在認識上的誤區(qū)，其中最常見的是通過比較我國和歐美發(fā)達國家商業(yè)健康保險在人身保險中的業(yè)務(wù)占比或者商業(yè)健康險保費收入在衛(wèi)生總費用中的占比，從比較差距得出我國商業(yè)健康險發(fā)展滯后、市場潛力巨大的結(jié)論。不可否認，歐美國家健康保險經(jīng)過一百多年的發(fā)展其市場已高度成熟，代表了先進水平，其中有許多發(fā)展經(jīng)驗非常值得我國借鑒。然而，將歐美國家健康保險市場作為我國健康保險發(fā)展坐標的認識事實上脫離了各國醫(yī)療保障制度背景的差異，這種差異在經(jīng)濟發(fā)展水平相近情況下主要取決于各國不同的政治思想、社會價值、文化理念等因素，而這些因素難有優(yōu)劣之分，且通常處于動態(tài)變化過程中，因此我們不能簡單地認為福利主導(dǎo)型的醫(yī)療保障制度(以英國為典型)就比市場主導(dǎo)型(以美國為典型)優(yōu)異，反之亦然。同樣道理，我們也不能簡單地把某個或某些國家的市場作為我國商業(yè)健康保險市場潛力評估的基準。

醫(yī)療保障制度選擇對商業(yè)健康保險的影響主要包括以下兩個方面：一是不同制度背景下個人醫(yī)療負擔責任不同，因而商業(yè)健康保險的市場需求也不同。例如在福利主導(dǎo)型的英國，2006年私人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例僅為12.7％，國民絕大部分的醫(yī)療費用由政府買單，個人預(yù)付公攤風險計劃(Prepaidandrisk-poolingplans，主要是商業(yè)健康險)占衛(wèi)生總費用的比例僅為l％左右；而在市場主導(dǎo)型的美國，2006年私人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例高達54，2％，政府主要承擔老年人(Medicare)、低收入人群(Medicaid)的醫(yī)療費用，對于其他人群，幾乎所有的醫(yī)療費用支出都由私人承擔，因而商業(yè)健康險的市場潛力非常大，2006年美國個人預(yù)付公攤風險計劃在衛(wèi)生總費用中的占比將近36％。二是制度變遷導(dǎo)致個人醫(yī)療負擔責任的變化，進而造成商業(yè)健康險市場需求的變化。以英國為例，私人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例由2000年的19.1％下降到2006年的12.7％，個人醫(yī)療負擔進一步減輕，由此導(dǎo)致個人預(yù)付公攤風險計劃占衛(wèi)生總費用的比例也由2000年的約3.2％下降到2006年的約1.1％。

如表1所示，總體而言收入水平越高國家私人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例越低，這主要是因為越高收入國家的財政實力往往也越雄厚，且國家財政的“公共”職能也越明確，政府有更強的能力和意愿為國民提供醫(yī)療保障這一社會“公共產(chǎn)品”，從而個人擔負的醫(yī)療責任也較輕。然而，對個人責任的強調(diào)也并不意味著商業(yè)健康保險市場就越發(fā)達，事實上個人責任在醫(yī)療費用融資中可有不同的表現(xiàn)形式，包括個人“自掏腰包”付費、國家強制儲蓄、購買商業(yè)健康險等。以新加坡為例，醫(yī)療保障以全民保健儲蓄計劃(Medisave)為主，政府強制性地把國民收入的一部分以儲蓄個人公積金的方式轉(zhuǎn)化為保健基金用于未來的衛(wèi)生支出。2006年新加坡私人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例高達66.9％，衛(wèi)生費用主要由個人負擔，而個人預(yù)付計劃占私人衛(wèi)生支出的比例僅為2.9％，商業(yè)健康保險市場份額很小。

二、商業(yè)健康保險市場潛力的決定因素

市場潛力反映了市場容量的大小，根本上取決于消費者的潛在需求。而消費者購買商業(yè)健康險的主要目的是要轉(zhuǎn)移未來可能發(fā)生的由私人承擔的醫(yī)療支出，因而決定商業(yè)健康險市場潛力的因素主要有兩個：一是醫(yī)療費用增長趨勢。當前，有許多因素驅(qū)動著全球醫(yī)療費用的增加，主要包括：健康優(yōu)先的理念、醫(yī)療技術(shù)的進步、不良的生活方式、過度醫(yī)療化(即把行為問題當作醫(yī)學(xué)問題來定義和對待)和人口老齡化等。分析我國衛(wèi)生總費用歷史數(shù)據(jù)，人均衛(wèi)生支出由2000年的361.9元增長到2008年的915元，年均增長率高達12.3％。在其他因素不變的情況下，醫(yī)療費用的增長將推動商業(yè)健康保險需求的增加。二是個人負擔責任的變化。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，中國私人衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總支出的比例由2001年的64.4％下降到2007年的54.7％，下降了近10個百分點，個人負擔責任不斷減輕，從而將導(dǎo)致全社會對商業(yè)健康保險潛在需求的相對減少。以上兩方面因素共同作用決定了未來商業(yè)健康保險的市場潛力大小，由于醫(yī)療費用增長趨勢和個人負擔責任均處于動態(tài)變化過程，因而商業(yè)健康保險市場潛力也是不斷變化的。

三、我國商業(yè)健康保險市場潛力的靜態(tài)評估

由于各國國情不同，我們很難確定一個全球范圍適用的理想的個人實際衛(wèi)生支出占比。另外，中國實行的社會醫(yī)療保障制度具有很強的特殊性，既不同于社會醫(yī)療保險制度(以德國為代表)，也不同于儲蓄醫(yī)療保險制度(以新加坡為代表)，而是獨有的社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保障制度，該制度實際上是以上兩種制度的結(jié)合體。因而，關(guān)于個人實際衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總支出的占比(2006年德國為13.2％，而新加坡為62.7％)我們也很難從其他國家或地區(qū)找到合適的參照對象。若以全球個人實際衛(wèi)生支出水平(2006全球個人實際衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費用中的占比為21％)和2007年我國衛(wèi)生數(shù)據(jù)推算，我國個人實際衛(wèi)生支出在私人衛(wèi)生支出的占比應(yīng)為38.4％，則商業(yè)健康保險在私人衛(wèi)生支出的占比應(yīng)為61.6％。按照2007年我國6175.92億元的私人衛(wèi)生支出計算，商業(yè)健康保險的市場潛力約為3800億元，而到2008年我國商業(yè)健康保險保費收入僅為585.46億元，僅占潛在市場的15.4％。可見，我國商業(yè)健康保險在醫(yī)療費用融資中的比重仍然很低，不僅遠遠低于發(fā)達國家水平，即使和一些發(fā)展中國家相比，也有很大差距。

四、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對我國商業(yè)健康保險市場潛力的動態(tài)影響

(一)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對商業(yè)健康保險市場潛力的影響機制

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對商業(yè)健康保險市場的影響主要有兩個方面：

1改革導(dǎo)致個人醫(yī)療支出負擔責任的變化，其中影響商業(yè)健康保險發(fā)展的主要因素包括政府衛(wèi)生投入的大小以及醫(yī)療保障制度設(shè)計。改革開放以來“醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的基本走向是商業(yè)化、市場化”，其結(jié)果是在很長一段時間中，政府衛(wèi)生投入比重下降，而個人比重上升，“看病難、看病貴”成為全社會的一個突出問題。正是在這樣的背景下，商業(yè)健康保險日益受到廣大老百姓的青睞，業(yè)務(wù)實現(xiàn)了飛速發(fā)展。如圖2所示，1998～2003年，除2001年外，各年保費增長率均超過30％，其中1998、2002、2003年增長率甚至接近或超過100％。而近年來，隨著我國經(jīng)濟實力不斷增強，中央及各級地方政府開始加大衛(wèi)生投入力度，相應(yīng)的個人衛(wèi)生支出比重由2001年的60％下降到2007年的45.2％，個人醫(yī)療負擔大大減輕。受此影響，相對前段時間的高速增長，2004～2007年商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)增長率又急劇放緩，四年間年均增長率僅為12％左右。

數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生總費用構(gòu)成數(shù)據(jù)來源與衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計；健康險保費數(shù)據(jù)來源于中國保監(jiān)會“保險統(tǒng)計信息系統(tǒng)”。

醫(yī)療保障制度設(shè)計方面。幾次的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革均對醫(yī)療保障問題十分重視，1997年的醫(yī)改文件提出“改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度”，開始建立社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度。2003年，衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，廣大農(nóng)民也開始納入醫(yī)療保障體系。然而，在過去很長一段時間里，醫(yī)療保障的覆蓋面一直非常狹窄。在城鎮(zhèn)，除享受公費醫(yī)療的機關(guān)工作人員之外，醫(yī)療保障僅覆蓋城鎮(zhèn)職工，2006年參保人數(shù)占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋戎夭坏?0％。在農(nóng)村，2006年新農(nóng)合參保人數(shù)占農(nóng)村人口的比重約55.6％。近年來，隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度的建立以及新農(nóng)合的全面推廣，我國社會醫(yī)療保障覆蓋面大大提高。如圖3所示，我國無社會醫(yī)療保險的人群在總?cè)丝谥斜戎匾延?003年的77.9％迅速下降至2008年的12.8％，下降幅度高達65個百分點。社會醫(yī)療保障的日益健全使得全社會個人醫(yī)療負擔大大減輕，在一定程度上減少了人們對商業(yè)健康保險的潛在需求。

2改革影響商業(yè)健康保險的地位和發(fā)展環(huán)境。南開大學(xué)朱銘來教授認為，過去很長一段時間，商業(yè)健康保險在我國醫(yī)療保障體制中發(fā)揮的作用不大，其根本原因在于商業(yè)保險的地位不明確、經(jīng)營環(huán)境制約嚴重。其核心問題在于，從制度層面來看，商業(yè)健康保險僅僅作為社會基本醫(yī)療保險有限的、簡單的補充，沒有成為國家醫(yī)療保障體系中必不可少的重要組成部分。對此，筆者深表同意。事實上，在前幾次醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，無論是1997年出臺的《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，還是2000年出臺的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》和2001年出臺的《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》，完全未涉及商業(yè)健康保險，商業(yè)健康保險作為多層次醫(yī)療保障體系的一部分一直未能在政策層面予以明確，在法律層面更是一片空白。

(二)新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革背景下我國商業(yè)健康保險市場潛力展望

此次新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的總體目標是要為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是利國利民的一項重要戰(zhàn)略舉措。然而，就商業(yè)健康保險行業(yè)自身而言，此次改革的影響亦有兩面性。

1不利影響。新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案將“政府主導(dǎo)”作為此次改革的一項基本原則，突出強調(diào)政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責任。國務(wù)院出臺的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009～2011年)》提出，為了實現(xiàn)改革目標，政府將在未來3年追加8500億元的衛(wèi)生投入，其中中央政府的投入比例將有所提高。醫(yī)療保障制度方面，《意見》提出“到2011年基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民”，到2020年普遍建立“比較健全的醫(yī)療保障體系”，確立了“全民醫(yī)保”的發(fā)展目標。另外，近期的五項重點改革更是將“加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)”放在第一的位置。綜上所述，可以預(yù)見隨著政府衛(wèi)生投入的加大和基本醫(yī)療保障的逐步健全，個人醫(yī)療支出負擔責任將進一步下降。

2有利影響。首先，新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案首次突破性地在政策層面對商業(yè)健康保險地位進行了明確，提出“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系”。其次，改革方案將“積極發(fā)展商業(yè)健康保險”予以單獨強調(diào)，提出“鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。”最后，政策對商業(yè)健康保險服務(wù)形式作了具體明確，即“鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求。在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。”

未來我國商業(yè)健康保險的市場潛力取決于以上兩方面因素的綜合影響。比較而言，個人負擔責任的下降趨勢較為明確，而商業(yè)健康險發(fā)展環(huán)境優(yōu)化對市場究竟能起到多大的推動作用則還有待觀察。然而，可以確定無疑的是隨著醫(yī)療費用的增長以及人民群眾收入水平的提高，商業(yè)健康保險的巨大潛在需求將得到釋放，未來很長一段時間我國商業(yè)健康保險的業(yè)務(wù)規(guī)模將不斷擴大。

五、健康保險監(jiān)管思路的調(diào)整

當前我國商業(yè)健康保險市場規(guī)模與可挖掘市場潛力相比還有很大差距，商業(yè)健康險在緩解人民群眾“看病難、看病貴”問題方面發(fā)揮的作用有待進一步發(fā)揮。此次新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對醫(yī)療保障體系進行了系統(tǒng)規(guī)劃，賦予商業(yè)健康險更加明確的使命，也對商業(yè)健康保險提出了新的要求。為了配套醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的順利實施，有必要對商業(yè)健康險的監(jiān)管思路作相應(yīng)調(diào)整。一是轉(zhuǎn)變商業(yè)健康險發(fā)展成效的評價方式，突出行業(yè)社會責任。監(jiān)管者應(yīng)站在健全整個醫(yī)療保障體系、解決人民群眾“看病難、看病貴”的宏觀視角和高度考察商業(yè)健康險作用的發(fā)揮，既要關(guān)注健康險業(yè)務(wù)的增長，更要關(guān)注健康險在擴大醫(yī)療保障覆蓋面、降低巨災(zāi)性醫(yī)療風險、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療費用、改善國民健康狀況等方面發(fā)揮的作用。二是完善健康保險產(chǎn)品和價格監(jiān)管，突出顧全大局和保護消費者利益。在產(chǎn)品監(jiān)管方面，不僅要關(guān)注商業(yè)健康險與社會醫(yī)療保險的互補性，還要關(guān)注商業(yè)健康險產(chǎn)品設(shè)計不合理對社會醫(yī)療保險機制有效運行可能造成的不利影響。當前，隨著市場競爭日趨激烈，一些保險公司競相降低免配額、自付比例甚至取消成本共擔，而成本共擔系社會醫(yī)療保險控制“道德風險”的一個主要機制。在價格監(jiān)管方面，應(yīng)考慮醫(yī)療保障制度變遷對商業(yè)健康險定價因子的影響。三是調(diào)整商業(yè)健康保險監(jiān)管的重心，著力提升行業(yè)專業(yè)度和服務(wù)水平。此次新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對商業(yè)健康保險經(jīng)營提出了更高要求，特別是對于政府委托業(yè)務(wù)，鼓勵商業(yè)保險經(jīng)辦的基本前提是不能降低參保人員的醫(yī)療質(zhì)量，包括醫(yī)療服務(wù)的可及性、醫(yī)療結(jié)算的便利性、健康質(zhì)量改進等，監(jiān)管者應(yīng)著重加強對保險公司專業(yè)度和服務(wù)水平的監(jiān)管。

商業(yè)健康保險論文:中國商業(yè)健康保險問題解決措施論文

關(guān)鍵詞：保險健康

摘要：目前商業(yè)健康保險正被越來越多的人接受，成為大家解決醫(yī)療費用問題的最佳選擇。但是，我國保險市場上的健康保險產(chǎn)品品種單一，缺乏專業(yè)的經(jīng)營機構(gòu)和有效的風險控制體系，為了更好地發(fā)揮商業(yè)健康保險的作用，必須走專業(yè)化經(jīng)營之路。

人生一世，最寶貴的是生命，但沒有健康，其他的又何從談起呢?健康保險在中國該如何發(fā)展，成為每個人思考的問題。筆者針對當前中國健康保險市場存在的主要問題提出了發(fā)展健康險的一些建議。

一、我國商業(yè)健康保險存在的問題

近年來，我國的保險業(yè)發(fā)展迅速，保費收人以超過30%的速度增長。與此相反，商業(yè)健康保險業(yè)從建國到醫(yī)療體制改革之前，幾乎處于停滯狀態(tài)，在醫(yī)療改革之后，才開始緩慢發(fā)展，但總體水平遠遠落后于廣大群眾的需求。總的來說，我國的商業(yè)健康保險業(yè)主要存在以下幾個問題:

1.健康保險品種單一，覆蓋面窄

2003年7月18日，由中國保險監(jiān)督管理委員會起草的《健康保險管理暫行辦法))(草擬)的討論稿中寫到:“健康保險是指以被保險人的身體為保險標的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發(fā)生的費用或損失獲得補償或給付的一種保險。”這在中國是首次對健康保險的概念和業(yè)務(wù)范圍作出了明確的規(guī)定。文件中還寫到:“健康保險具體包括疾病保險、醫(yī)療保險、失能收人損失保險和護理保險。”目前在中國保險市場上健康保險產(chǎn)品的種類主要包括疾病保險、醫(yī)療保險，而失能收人損失保險和護理保險在國內(nèi)保險市場上幾乎還是空白。

用工制度改革后，公費醫(yī)療面日益窄小，個人支付醫(yī)療費用的群體范圍擴大，同時對醫(yī)院有關(guān)數(shù)據(jù)和全社會的患病的概率難以掌握，給保險費率的精確計算帶來一定的難度。此外，藥品的價格普遍較高，隨著醫(yī)藥科學(xué)的不斷進步，檢測手段日益改進，帶來昂貴的醫(yī)療費用，使商業(yè)保險望而卻步。盡管這幾年保險公司也推出了不少新險種，但也只限在重大疾病，對覆蓋面較大的疾病險種還顯得蒼白無力。另外，因為中國的人口老齡化問題日益嚴重及中國的家庭結(jié)構(gòu)倒置，護理保險在中國的發(fā)展前景非常好，但要發(fā)展起來仍需要相當長的時間;而對于失能收入損失保險，是一個全新的領(lǐng)域，大部分業(yè)內(nèi)人士認為在現(xiàn)階段中國發(fā)展這種險種的難度很大，主要障礙是缺乏社會誠信體系，保險公司很難控制風險。據(jù)統(tǒng)計資料顯示，2003年1—7月份，我國健康保險保費收人148億元，只占到同期壽險保費收人的8.9%;2000年我國衛(wèi)生總費用4764億元，商業(yè)保險公司的健康保險賠付額為12.9億元，僅占全國衛(wèi)生總費用支出的0.2%，我國健康保險覆蓋面之窄是顯而易見的。

2.沒有專門經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的保險公司

首先，從法律規(guī)定上看，沒有明確界定健康保險業(yè)務(wù)的性質(zhì)。2003年1月1日實施的修改后的《保險法》規(guī)定:“同一保險人不得同時兼營財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)和人身保險業(yè)務(wù);但是，經(jīng)營財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)的保險公司經(jīng)保險監(jiān)督管理機構(gòu)核定，可以經(jīng)營短期健康保險業(yè)務(wù)和意外傷害保險業(yè)務(wù)。”這一規(guī)定改變了原來健康保險業(yè)務(wù)只能由人身保險公司經(jīng)營的局面，在一定程度上承認了健康保險業(yè)務(wù)與人身保險業(yè)務(wù)的差異。但是保險法第九十二條第一款又規(guī)定:“人身保險業(yè)務(wù)，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險。”我國《保險法》仍將健康保險歸為人身保險業(yè)務(wù)，保險業(yè)務(wù)的一些基本原則如補償原則、代位原則和分攤原則在法律上仍不適用于健康保險業(yè)務(wù)，但實際上，健康保險區(qū)別于壽險，它比壽險更復(fù)雜，在理賠、定價、受益等方面要考慮的因素較多，而在某些方面卻與財產(chǎn)保險有相似之處。

其次，從國內(nèi)經(jīng)營情況看，目前經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的公司，大都是經(jīng)營壽險業(yè)務(wù)的公司，由于對健康保險在風險本質(zhì)、精算方法、管理技術(shù)、服務(wù)內(nèi)容等方面與壽險業(yè)務(wù)的差異性認識不足，從而在經(jīng)營行為上表現(xiàn)出對不同人群的健康保險需求缺乏認真研究，不下功夫開發(fā)健康保險的風險控制技術(shù)，不注重建立健康保險的管理體系和專業(yè)人才隊伍，而是沿用壽險的經(jīng)營模式和方法在經(jīng)營健康保險，在與醫(yī)院的合作和管理方面更是缺乏創(chuàng)新。從發(fā)達國家的保險經(jīng)營上看，壽險與健康保險不能或很少混業(yè)經(jīng)營，有的國家將健康保險劃為保險業(yè)的第三產(chǎn)業(yè)，在經(jīng)營中與壽險和財險都區(qū)別開來，在精算上要考慮健康保險的長期和短期收益、穩(wěn)定及波動程度，還有設(shè)計的復(fù)雜程度。因此，健康保險是一個專業(yè)性很強的獨特領(lǐng)域，應(yīng)有專門的健康保險公司來獨立經(jīng)營。

3.缺乏有效的風險管控體系

長期以來，由于公費醫(yī)療、勞保制度的存在，“病人看病，家屬、醫(yī)生搭車，國家買單”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保險人很難被帶進商業(yè)保險的消費中來。在這種情況下，被保險人、醫(yī)療服務(wù)提供者成為擁有共同利益的行為主體，使得保險機構(gòu)的費用控制很是被動。在健康保險的保險人與被保險人之間存在著最明顯的信息不對稱，被保險人對自己身體健康狀況的了解往往比保險人更加全面，患有疾病的人比健康的人更加容易購買健康保險，這樣就會產(chǎn)生逆選擇風險，保險公司在核保時稍有疏忽，就有可能引起非常嚴重的后果。

另外，投保人和被保險人的道德風險也經(jīng)常在健康保險中出現(xiàn)，尤其是在重大疾病保險中，更有甚者，被保險人與醫(yī)生串通一氣共同來欺騙保險公司以詐取巨額保險金。同時由于缺乏對疾病的專業(yè)知識和醫(yī)療技術(shù)壁壘的存在，患者只能被動地接受醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)，而作為理性經(jīng)濟人的醫(yī)生，往往做出更合乎自身利益的選擇，提供過度的醫(yī)療服務(wù)。這樣肯定會導(dǎo)致不必要的高額檢查項目、大處方的出現(xiàn)，而且，由于醫(yī)療服務(wù)在我國已有多年的發(fā)展歷史，醫(yī)療服務(wù)提供者在機構(gòu)和技術(shù)上的發(fā)展相對于商業(yè)保險來講遠遠超前，醫(yī)院有對醫(yī)療消費抉擇的壟斷權(quán)，而商業(yè)醫(yī)療保險公司很難介入到醫(yī)療服務(wù)當中，對醫(yī)療費用加以監(jiān)督和限制。

4.商業(yè)健康保險在社會醫(yī)療保障中的地位不明確，社會大眾對商業(yè)健康保險的認識還存在一定的偏差，風險防范意識和健康保障意識還不強。

為社會保障重要組成部分，缺乏相應(yīng)的制度保證。保險公司在承保、理賠核算等經(jīng)營過程中缺乏以應(yīng)有的法律規(guī)章進行自我保護和規(guī)范，有些人可能認為商業(yè)健康保險只是社會保障體系的補充。在基本醫(yī)療保險制度的擴展過程中，各地的執(zhí)行標準也不完全統(tǒng)一，基本醫(yī)療保險的保障范圍、保障程度，主管部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差異，這種不統(tǒng)一為經(jīng)營健康保險的進一步發(fā)展帶來了困難。

當然，除此之外，還有一些其他因素，如法律環(huán)境、政策環(huán)境、政府職能的轉(zhuǎn)換、醫(yī)療體制、醫(yī)藥銷售分配、價格體制等等，都對健康保險的發(fā)展構(gòu)成了干擾。

二、對我國商業(yè)健康保險發(fā)展的建議

1.明確健康保險地位，提高社會公眾對健康保險的認識

首先，從法律上界定健康保險的概念，明確商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險的界限，認識商業(yè)健康保險在社會保障體系中的重要地位。同時，從財政上爭取健康保險業(yè)務(wù)的稅收優(yōu)惠;其次，加大宣傳力度，增強民眾風險防范意識，用典型事例和客觀的數(shù)字來進一步說明論證商業(yè)健康保險的必要性和重要性。

2.研究市場需求，加大創(chuàng)新力度，完善健康保險產(chǎn)品體系

健康保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營發(fā)展需要不斷有新的險種來滿足市場需求，各保險公司應(yīng)在遵循商業(yè)健康保險的經(jīng)營規(guī)律基礎(chǔ)上，以準確的市場定位確定經(jīng)營領(lǐng)域，同時根據(jù)自身的業(yè)務(wù)規(guī)模和管理水平，積極拓展健康保險新的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，逐步完善健康保險產(chǎn)品體系。在有條件的地方開展試點，積極進行產(chǎn)品品種、經(jīng)營模式、業(yè)務(wù)管理水平的創(chuàng)新，相關(guān)部門應(yīng)及時總結(jié)經(jīng)驗，并進行推廣。

具體來講，在險種開發(fā)方面進行市場細分，提供與不同消費群體的健康保障需求相適應(yīng)的產(chǎn)品，重點突出險種的保障功能，并積極引導(dǎo)消費者在購買健康保險產(chǎn)品時應(yīng)著眼于其保障功能。總的原則是:對于低收人、無保障的人群，提供低價格、寬范圍、低保障的險種;對于享有基本醫(yī)療保障的人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種;對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中、保障期長、保障范圍有針對性的險種;對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產(chǎn)品。對產(chǎn)品推出的順序問題，由于保險公司在推出健康險種的前期階段，風險控制技術(shù)和經(jīng)驗數(shù)據(jù)的積累尚有一個過程，在無成熟模式可借鑒的前提下，應(yīng)優(yōu)先推出風險較易控制的險種，以團體補充醫(yī)療保險、短期健康險、定額給付型險種等業(yè)務(wù)為突破口，并可輔之以具有附加值的保險產(chǎn)品和服務(wù)項目，如開發(fā)醫(yī)療保險救助卡等，減少一些諸如門診醫(yī)療保險等費用報銷型險種的開發(fā)和推廣。當保險公司風險控制能力達到一定水平時，再逐步擴大責任范圍，增加費用報銷型險種的供給和提高賠付限額等。待時機成熟后，再適時推出一些老人護理保險、長期住院保險等新型險種。

3．構(gòu)建科學(xué)的專業(yè)健康保險經(jīng)營體系，走專業(yè)化經(jīng)營之路

保險業(yè)界應(yīng)當首先從觀念上轉(zhuǎn)變對健康保險的認識，明確健康保險的特殊性，從而才能確保健康保險的專業(yè)化發(fā)展方向;其次，要設(shè)置專業(yè)健康保險經(jīng)營機構(gòu)，盡快設(shè)立一批專業(yè)的健康保險公司或在保險公司內(nèi)部成立專門的健康保險部，同時還要完善各類中介管理主體以確保與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的有效合作，建立起完善的專業(yè)化經(jīng)營體系;最后，從保險公司內(nèi)部管理上，要完善專業(yè)管理制度體系，建立專業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強精算評估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費率，防范產(chǎn)品開發(fā)風險，建立專門的核保核賠體系，制定和實施健康保險核保核賠管理制度，加快研發(fā)和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業(yè)技術(shù)工具，培養(yǎng)專業(yè)化的經(jīng)營管理人才，開發(fā)建立健康保險專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。

4.建立有效的風險管控制度

在商業(yè)健康保險的經(jīng)營中，風險控制至關(guān)重要，從目前情況看，保險公司風險管控水平嚴重滯后，已成為制約商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展的瓶頸，因此在大力推動發(fā)展商業(yè)健康保險專業(yè)化的同時，一定要加強風險控制，建立行之有效的風險管控體系。

首先，要推進醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與保險公司之間的戰(zhàn)略利益聯(lián)盟，積極探索醫(yī)保合作的途徑，爭取建立起一個政府、保險公司、醫(yī)院、保戶“四贏”的醫(yī)保合作模式。保險公司可以在實務(wù)中采取各種途徑，如可以對醫(yī)院實行公開競標來選擇合作的定點醫(yī)院，可以不定期地對定點醫(yī)院的醫(yī)療活動進行抽查等等，以有效控制醫(yī)療費用，監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)活動。

其次，一定要嚴把承保關(guān)，根據(jù)不同健康保險產(chǎn)品的要求，對被保險人進行嚴格的體檢，防止逆選擇風險的發(fā)生，通過公司的計算機信息系統(tǒng)，掌握被保險人的健康信息，有針對性地采取預(yù)防措施及對醫(yī)療服務(wù)提供者和患者實施有力監(jiān)督。同時對一些長期健康保險產(chǎn)品，還要注意調(diào)整費率。

第三，在健康保險產(chǎn)品設(shè)計時，注意引用醫(yī)療費用的合理分擔技術(shù)。如在條款設(shè)計中恰當?shù)貞?yīng)用除外責任，規(guī)定合理的免賠額、自負比例和支付限額等。

最后，理賠時一定要查清事實真相，以免發(fā)生騙保事件。理賠時除了要求被保險人提供相應(yīng)資料、文件、單證外，還要去被保險人就醫(yī)的醫(yī)院核查，必要時還可與公安機關(guān)合作，以確保公平合理的保險金給付。

另外，保險監(jiān)督管理機構(gòu)對健康保險的監(jiān)管作用也不容忽視，保險監(jiān)督管理委員會應(yīng)積極探索合理有效的監(jiān)管模式，以保證商業(yè)健康保險沿著正確的方向發(fā)展。

商業(yè)健康保險論文:商業(yè)健康保險發(fā)展的各種對策和舉措論文

內(nèi)容摘要：隨著我國國民經(jīng)濟快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，商業(yè)健康保險市場具有巨大的發(fā)展?jié)摿Α５C觀目前國內(nèi)的健康險市場，也存在不少問題，如產(chǎn)品單一，定價不合理，保險公司風險控制能力薄弱等。為加快商業(yè)健康保險發(fā)展，應(yīng)積極探索商業(yè)健康保險發(fā)展的各種對策和舉措。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險費率厘定風險控制專業(yè)化經(jīng)營

中國保監(jiān)會在2000年頒發(fā)的42號文件中對商業(yè)健康保險作了這樣的陳述：按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發(fā)生為給付條件的保險；醫(yī)療保險是指以約定的醫(yī)療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險。

隨著我國國民經(jīng)濟快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標的的健康保險，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預(yù)測，我國健康險2004到2008年間的市場規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業(yè)健康保險的發(fā)展之路，成為眾多保險學(xué)者關(guān)注的一個熱點問題。

一、國內(nèi)商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀及問題

上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推出為契機，健康險業(yè)務(wù)全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，進一步開發(fā)出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫(yī)療費用保險等一系列健康險產(chǎn)品。據(jù)國家統(tǒng)計局和中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過100%。

綜觀國內(nèi)健康保險市場，存在的主要問題有：

產(chǎn)品差異小。盡管目前市場上商業(yè)健康險險種已超過300個，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫(yī)療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫(yī)療保險以及專項醫(yī)療服務(wù)等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經(jīng)營的效益不佳使保險公司對開發(fā)新險種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競爭力。

健康險產(chǎn)品在費率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產(chǎn)品的定價基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費用水平不同，一個地區(qū)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不一定適合另外一個地區(qū)。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設(shè)計，而目前國內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險費。隨著社會和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產(chǎn)品設(shè)計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。

保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經(jīng)營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫(yī)療機構(gòu)三方。目前，保險公司和醫(yī)院之間沒有經(jīng)濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過程中，無法認定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無法控制醫(yī)療費用的支出。而醫(yī)院由于無需承擔任何風險，在自身利益的驅(qū)動下，任意增加醫(yī)療費用、延長住院時間、虛報醫(yī)療費現(xiàn)象時有發(fā)生，造成保險公司賠付數(shù)額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發(fā)生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經(jīng)營健康險的積極性和信心。

二、大力發(fā)展商業(yè)健康保險的對策建議

如何對癥下藥，使商業(yè)健康保險突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認為可以采取以下措施：

1.國家應(yīng)進一步明確社會保險和商業(yè)保險的界限

因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫(yī)療保險，我國屬于發(fā)展中國家，國家財力非常有限，補充醫(yī)療保險應(yīng)交給商業(yè)保險公司來經(jīng)營和運作；我國商業(yè)保險公司一直是經(jīng)營商業(yè)補充醫(yī)療保險的主體機構(gòu)，經(jīng)驗最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會保險部門、保險公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營健康險，多個部門同時經(jīng)營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價和產(chǎn)品研發(fā)等。

2.國家要給予商業(yè)健康保險更多的優(yōu)惠政策

根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財政部關(guān)于企業(yè)為職工購買保險有關(guān)財務(wù)處理問題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險和補充醫(yī)療保險都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對商業(yè)健康保險的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動作用，因為對經(jīng)濟效益較好，有能力辦理補充醫(yī)療保險的企業(yè)來說，允許的列支比例太小；社會基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒有規(guī)定明確的列支渠道，也沒有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個人投保商業(yè)健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動和促進商業(yè)健康保險的發(fā)展。

3.要在保險公司與各相關(guān)部門和機構(gòu)之間建立“風險共擔、利益共享”機制

在保險公司與醫(yī)療機構(gòu)之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫，如投保人數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫、患者（或被保險人）數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開發(fā)，因為缺乏經(jīng)驗數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫(yī)療費用單據(jù)作假等問題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。

4.加大宣傳力度，提高公眾保險意識

目前，我國商業(yè)健康保險發(fā)展較慢，除了保險公司經(jīng)營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發(fā)展商業(yè)健康保險的當務(wù)之急。

5.加強行業(yè)自律，制止不正當競爭

在團體健康險的展業(yè)中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈送高額保單、返還高比例手續(xù)費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現(xiàn)象時有發(fā)生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業(yè)自律，規(guī)范市場行為，才能維持商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。

6.積極進行商業(yè)健康保險專業(yè)化運作的探索

健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經(jīng)營健險技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價格、地區(qū)差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領(lǐng)域?qū)ΡｋU公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國的實際情況，可以進行的探索有：目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營模式。由于健康險業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險公司要對其進行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風險管理方式。在管理體系上，健康險事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負責市場調(diào)研、險種開發(fā)設(shè)計、費率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負責核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場推動部，負責業(yè)務(wù)的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營者的積極性。

隨著中國商業(yè)健康保險市場的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在經(jīng)營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫(yī)療機構(gòu)合作、經(jīng)驗數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計與定價、產(chǎn)品營銷等方面進行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動健康險業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進而提升我國健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險公司的設(shè)立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業(yè)接軌，提升我國健康保險行業(yè)的經(jīng)營水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵商業(yè)保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險公司，這是促進商業(yè)健康保險快速發(fā)展的捷徑之一。

商業(yè)健康保險論文:鑒國外做法定位商業(yè)健康保險論文

編者按：本文主要從澳大利亞的醫(yī)療保障制度簡介；澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展與政策扶持；“全民醫(yī)保”背景下的商業(yè)健康保險定位；促進我國商業(yè)健康保險發(fā)展的政策措施進行論述。其中，主要包括：目前一個相當完善的社會福利網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國各地，社會福利種類多樣而且齊全、澳大利亞的醫(yī)療系統(tǒng)是由聯(lián)邦政府健康保險委員會、衛(wèi)生和老齡部、州和地方政府醫(yī)療衛(wèi)生部門、澳大利亞實行的是全民醫(yī)療保險制度、私人健康保險是全民健康保險的重要補充、與之相適應(yīng)的商業(yè)健康保險制度也正逐步得到發(fā)展、參加私人健康保險的人數(shù)、比例有了明顯增加、參保者的年齡結(jié)構(gòu)與性別比例得到了優(yōu)化、借鑒澳大利亞的經(jīng)驗，對我國商業(yè)健康保險進行重新定位、在現(xiàn)有醫(yī)院體系框架內(nèi)建立差異化的醫(yī)療服務(wù)層級、促進社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的協(xié)調(diào)發(fā)展、國家應(yīng)當為商業(yè)健康保險的發(fā)展提供政策扶持等，具體請詳見。

摘要：本文在對澳大利亞醫(yī)療保障體系分析的基礎(chǔ)上，通過運用實證研究的方法對澳大利亞政府促進商業(yè)健康保險發(fā)展的三次政策調(diào)整做了深入研究。在此基礎(chǔ)上提出我國全民醫(yī)保背景下商業(yè)健康保險的定位與發(fā)展思路。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險商業(yè)健康保險全民醫(yī)保

澳大利亞是世界上實行社會福利制度最早、最好的國家之一，1910年開始建立社會福利制度。目前一個相當完善的社會福利網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國各地，社會福利種類多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫(yī)療福利方面，澳大利亞實行全民醫(yī)療保健制度，所有公民都必須參加醫(yī)療保險。并可免費在公立醫(yī)療機構(gòu)獲得基本醫(yī)療服務(wù)。這樣高的醫(yī)療保障福利并沒有阻礙澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展，有44，9％的澳大利亞人購買了商業(yè)健康保險。當前我國正在建立覆蓋全體公民的醫(yī)療保障體系，即“全民醫(yī)保”，在這樣的背景下，如何對我國商業(yè)健康保險進行定位并促進其健康發(fā)展?澳大利亞的經(jīng)驗值得我們借鑒。

一、澳大利亞的醫(yī)療保障制度簡介

澳大利亞的醫(yī)療系統(tǒng)是由聯(lián)邦政府健康保險委員會、衛(wèi)生和老齡部、州和地方政府醫(yī)療衛(wèi)生部門，以及私立健康機構(gòu)和私人醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者共同組成。

澳大利亞實行的是全民醫(yī)療保險制度．1973年頒布的《健康保險法》規(guī)定，每個公民都有享受同等機會的醫(yī)療保險．每個居民都必須參加醫(yī)療保險，所有居民均可免費在公立醫(yī)院得到基本醫(yī)療服務(wù)。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險制度(Medicare)，通過全民健康保險制度和各州的醫(yī)療衛(wèi)生計戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫(yī)院的免費醫(yī)療服務(wù)和全科醫(yī)生服務(wù)。全民健康保險基金一部分來源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來源于．政府的撥款。目前個人收入稅比例為：年收入在5萬元澳幣以內(nèi)為1．5％；年收入在5萬元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險者)；收入低于一定標準者免征健康保險收入稅。基本的指導(dǎo)思想是“富者多出”和“盡力而為”。國家為病人支付的費用包括：在公立醫(yī)院的看病費、手術(shù)費、住院(包括藥品和飲食)費，不包括的費用有：牙科、理療和按摩治療、救護車服務(wù)等等。結(jié)賬方式通常情況是，開業(yè)醫(yī)生和醫(yī)院與政府管理的全民保險基金統(tǒng)一結(jié)賬。參加全民健康保險的公民可以獲得一張保險證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現(xiàn)金。根據(jù)澳大利亞有關(guān)法律規(guī)定．醫(yī)院和診所不能向病人賣藥，因此，同時實行“藥品補貼計劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領(lǐng)取社會救濟者(包括子女)在購PBS范圍內(nèi)藥品時，不管藥品實際價格多少，每張?zhí)幏礁顿M2．6澳元．當年支出超過135．2澳元時，可領(lǐng)取一張免費卡，憑卡在當年免費購藥。對其余人(包括不參加醫(yī)療保險的人)每處方付費16澳元，不足16澳元按實際藥價支付，當年藥費支出超過312．3澳元時可申請優(yōu)惠卡，當年購藥時每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險還擔負著在醫(yī)院外進行治療的大部分醫(yī)療費用，如看全科醫(yī)生和專家門診。全民健康保險負責負擔這些費用的85％。

私人健康保險是全民健康保險的重要補充。雖然澳大利亞實行全民醫(yī)療保險，但由于《健康保險法》明文規(guī)定，在公立醫(yī)院就診時病人無權(quán)選擇醫(yī)生和病房，也不享受優(yōu)先住院和治療。因此，在澳大利亞，大約有44．9％的居民同時購買私人醫(yī)療保險。私人保險形式有兩種：一是單人保險；一是家庭保險。私人醫(yī)療保險只提供醫(yī)院服務(wù)，既可去私立醫(yī)院看病，也可到公立醫(yī)院以自費病人身份就醫(yī)，但可選擇醫(yī)生和優(yōu)先住院，政府負責支付75％的費用。其余由私人健康保險負責。澳大利亞私立醫(yī)院的床位約占所有醫(yī)院床位的四分之一。私立醫(yī)院的開業(yè)醫(yī)生為患者提供大多數(shù)無須住院的治療，他們與領(lǐng)薪醫(yī)生一道，為患者提供多種醫(yī)療服務(wù)。參加商業(yè)健康保險的澳大利亞人除了可以報銷投保人在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)療費，還償付投保人接受的一系列非醫(yī)療服務(wù)的費用，如進行理療、看牙科以及購買眼鏡的費用等全民健康保險不予報銷的項目。如一年未使用私立健康保險基金者，還可獲得獎勵。聯(lián)邦政府鼓勵人們在使用醫(yī)療保健作為主要保障的同時也參加私人醫(yī)療保險，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。

二、澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展與政策扶持

伴隨著澳大利亞全民醫(yī)療保健政策的逐步完善，與之相適應(yīng)的商業(yè)健康保險制度也正逐步得到發(fā)展。作為全民醫(yī)療保健政策的必要補充，其輔助作用也日益得到體現(xiàn)。澳大利亞的商業(yè)健康保險起步于上個世紀九十年代。從1997年到2001年，澳大利亞商業(yè)健康保險經(jīng)歷了三個主要發(fā)展階段：私人健康保險激勵方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下簡稱PHIIS)、私人健康保險激勵法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下簡稱PHIIA)和終生健康保險計劃(LifeTime]tealthCover，以下簡稱LTHC)。改革之前，參加商業(yè)健康保險的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％參加商業(yè)健康保險。政策改革提高了商業(yè)保險的參保率，四年之后，也就是2001年，參保人數(shù)增加了400萬，參保率達到了45％。在這三個改革階段的實施過程中，政府的作用無疑是促進商業(yè)健康保險發(fā)展的主要原因。政策采取了一系列相應(yīng)的激勵措施與政策，并根據(jù)實施情況即時進行政策調(diào)整，促進了澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展。

在第一個改革階段，即1997年7月份到1999年1月份實施的私人健康保險激勵方案(PHIIS)，國家制定了三項具體的激勵措施。該政策針對不同的收入群體分別采取不同的規(guī)定：人均年收入在3．5萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以下的個人，政府會每年給予25～125澳元不等的補貼，用以支付私人健康保險費用；人均年收入在3．55萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以上的個人，政府不再給予補貼；人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在l0萬澳元以上的個人，如果不參加商業(yè)健康保險則對其征收1％的醫(yī)療附加稅。

在第二個改革階段，即1999年1月份到2000年7月份實施的私人健康保險激勵法案(PHIIA)，國家制定了兩項具體的激勵措施。不管收人為多少，政府每年給予30％的補貼來支付私人健康保險費用；對高收人群體，即人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在10萬澳元以上的個人，國家仍然收取1％的醫(yī)療附加稅。

在第三個改革階段，即2000年7月份開始實施的終生健康保險計劃(LTHC)，用來提高私人健康保險的參保率。為了改善風險曲線，確保成員參保的連續(xù)性，國家制定了四項具體的激勵措施。30歲之前或者在1999年7月到2000年7月期間參加商業(yè)健康保險的個人，政府終生給予低額健康保險津貼；在2000年7月，年齡為30歲或者以上的個人國家每年補貼2％的保費，直到補貼至保費的70％這個最高值為止；個人一旦參加了終生健康保險計劃(LTHC)，將有24個月的停交醫(yī)療附加稅期，24個月之后該人之前交納的醫(yī)療附加稅將以每年2％的額度逐年累積到該人的家庭津貼里；1934年7月之前出生的人可以免除醫(yī)療附加稅，政府還增加了對澳大利亞老年人的保費補貼：65歲以上的老人可獲得35％補貼，70歲以上的為40％。之前參加私人健康保險激勵法案(PHIIA)的人仍然按照原有規(guī)定實施。

通過以上三個階段的改革措施與相關(guān)的政策扶持，澳大利亞的商業(yè)健康保險取得了較大的發(fā)展，具體表現(xiàn)在參加私人健康保險的人數(shù)、比例的增加以及年齡結(jié)構(gòu)與性別比例的優(yōu)化。

首先，參加私人健康保險的人數(shù)、比例有了明顯增加。據(jù)澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計局(ABS)的數(shù)據(jù)，在改革之前的1997年約有776萬人參加商業(yè)健康保險，約占總?cè)丝诘?9．7％，到2001年這一數(shù)字達到1176萬人，占總?cè)丝诒壤s為45％，增長了15．3％。在政策實施的短短四年時間里取得了明顯的成果。

其次，參保者的年齡結(jié)構(gòu)與性別比例得到了優(yōu)化。根據(jù)澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計局(ABS)的不完全統(tǒng)計，55歲以下的參保人數(shù)占總?cè)丝诒壤鲩L了16．6％；55—64歲男性女性均增長了14％；65—74歲男性增長了7％，女性增長了5％；75歲及以上男性增長了1．4％，女性增長了2．2％。

澳大利亞居民愿意參加私人健康保險的原因：一是政府給補貼，提高了個人繳費的使用效率，激勵個人繳費；二是認為參加了健康保險更有安全感，可以解除很多后顧之憂。特別是老年人，其身體狀況決定了承擔醫(yī)療費用的應(yīng)急成本會很高；三是認為參加了健康保險可以自由選擇醫(yī)生、避免等候期、服務(wù)質(zhì)量好。但是也有一部分居民至今還沒參加，他們不參加的原因：一是認為參加健康保險的費用高；二是認為制度沒有統(tǒng)一，改革頻繁，沒有信譽保證；三是認為已經(jīng)有公共醫(yī)療保障，沒必要參加私人健康保險；四是有很少一部分人認為身體很好．沒必要參加。

三、“全民醫(yī)保”背景下的商業(yè)健康保險定位

澳大利亞的全民醫(yī)療保障制度將所有人納入一個體系中，在這個體系內(nèi)沒有城市居民與鄉(xiāng)村居民之分，沒有公務(wù)人員與非公務(wù)人員之分，更沒有公務(wù)人員之間的等級之分。在這個體系外，也沒有一個由國家公共醫(yī)療資源建立的，為特殊群體服務(wù)的醫(yī)療保障體系。全體人民都在同一個醫(yī)療保障制度體系內(nèi)，享受統(tǒng)一標準的醫(yī)療服務(wù)及同等的醫(yī)療保障待遇。在經(jīng)歷兩年多的反復(fù)研討和論證后，我國的新醫(yī)改方案即將浮出水面。盡管醫(yī)改方案的設(shè)計達十個版本之多，但在醫(yī)療保障制度構(gòu)建上有一項基本原則是達成共識的，即政府須加大財政投入力度，努力打造覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。在此指導(dǎo)思想下，截至2007年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險已經(jīng)覆蓋1．7億人，7．3億多農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，針對城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的居民基本醫(yī)療保險的試點也從今年開始在317個城市全面鋪開。澳大利亞與我國國情及經(jīng)濟基礎(chǔ)不一樣，因此所實施的醫(yī)保模式也不完全一樣。澳大利亞人口少，經(jīng)濟基礎(chǔ)好，實行的是全民統(tǒng)一的健康保險，而我國人口眾多，經(jīng)濟還不富裕，實行的是針對不同群體分別設(shè)計的醫(yī)療保險，但是也基本實現(xiàn)了全覆蓋，所以全民醫(yī)保是我們改革的價值取向。在這個意義上說，我國和澳大利亞有相似之處。因此，澳大利亞在全民健康保險制度下的商業(yè)健康保險定位和政策對我們?nèi)襻t(yī)保模式下的商業(yè)健康保險政策設(shè)計具有借鑒意義。

在一個成熟的保險市場，商業(yè)健康保險保費收入占人身保險保費收入的比例一般為30％左右。2006年我國的這一占比為8．81％；2005年我國醫(yī)療費用支出7400多億元，同年商業(yè)保險支出僅18多億元，個人負擔的醫(yī)療費用約5800億元，醫(yī)療費用缺口為78．37％；同年商業(yè)健康保險提供的醫(yī)療費用支出僅占全國醫(yī)療費用支出的3％，個人自付部分的6％。現(xiàn)實表明，我國商業(yè)健康保險的發(fā)展嚴重滯后于經(jīng)濟和社會發(fā)展的需要，大力發(fā)展商業(yè)健康保險是構(gòu)建和諧社會的必然選擇，全面推進商業(yè)健康保險制度創(chuàng)新是大力發(fā)展商業(yè)健康保險的必由之路。

我國商業(yè)健康保險的發(fā)展存在著一系列的障礙。首先，在整個醫(yī)療保障體中，商業(yè)健康保險的定位長期以來處于輔助、附屬的地位，從制度層面來看，商業(yè)健康保險只是作為社會基本醫(yī)療保險的補充，沒有成為國家醫(yī)療保障體系的組成部分。在推行全民醫(yī)保之前，我國商業(yè)健康保險的定位是作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的補充來設(shè)計的，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的建立，使得商業(yè)健康保險的空間逐步縮小。其次，政府未能統(tǒng)籌考慮社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的協(xié)調(diào)發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療社會保險和商業(yè)健康保險的定位不清，導(dǎo)致的直接結(jié)果是商業(yè)健康保險可操作的市場空間小，難以充分滿足保險經(jīng)營大數(shù)法則的要求，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保對象看，它基本囊括了城市居民中最優(yōu)質(zhì)的投保人資源，他們有相當?shù)墓潭ㄊ杖耄挲g結(jié)構(gòu)也比較理想，而商業(yè)保險公司只能做一些補充險或是面向沒有固定工作的人群，風險明顯偏高。第三，社保機構(gòu)強制推出企業(yè)大額補充醫(yī)療保險，商業(yè)保險失去了在健全多層次醫(yī)療保障體系中本應(yīng)由商業(yè)健康保險來經(jīng)營的補充醫(yī)療保險。

因此，需要借鑒澳大利亞的經(jīng)驗，對我國商業(yè)健康保險進行重新定位。國務(wù)院《關(guān)于促進保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》明確了商業(yè)保險是社會保障體系的重要組成部分，這是我們對商業(yè)健康保險定位的基礎(chǔ)。作為醫(yī)療保障制度重要組成部分的商業(yè)健康保險應(yīng)當在和諧社會建設(shè)中發(fā)揮應(yīng)有的作用。這是我們對商業(yè)健康保險的基本定位。為此，．整合管理醫(yī)療保障制度，最大化發(fā)揮醫(yī)療保障制度的積極保護作用，最大化改善全體國民身心健康狀況，提高全體國民的生活質(zhì)量和整個社會的福利水平，在這樣一個分析框架下來尋求促進商業(yè)健康保險發(fā)展的政策思路。

四、促進我國商業(yè)健康保險發(fā)展的政策措施

澳大利亞在社會醫(yī)療保險全覆蓋的基礎(chǔ)上，商業(yè)健康保險也得到了很好的發(fā)展，這主要得益于政府對商業(yè)健康保險的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保險的同時，為商業(yè)健康保險的發(fā)展留出了足夠的空間。同時，及時進行改革和政策調(diào)整，通過政策激勵，使商業(yè)健康保險得到了快速發(fā)展，參保率不斷上高。政府鼓勵人們在使用社會醫(yī)療保險作為主要保障的同時也參加商業(yè)健康保險，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。我國可以借鑒澳大利亞的經(jīng)驗，采取以下商業(yè)健康保險發(fā)展的政策措施：

1．在現(xiàn)有醫(yī)院體系框架內(nèi)建立差異化的醫(yī)療服務(wù)層級。需求方面差異化的醫(yī)療保險和保障體系必須同時反映在供給方。政府可以考慮加大初級醫(yī)療體系建設(shè)的投入力度，重新分配目前醫(yī)院財政補貼的流向。商業(yè)健康保險覆蓋的中高收入人群的醫(yī)療需求可以在相當程度上由市場力量解決，政府應(yīng)該調(diào)整干預(yù)方向，保證現(xiàn)有的醫(yī)院能夠為受保障人群提供充足的醫(yī)療服務(wù)的同時，發(fā)展高水平的私立醫(yī)院。公立醫(yī)院主要負責基本醫(yī)療，費用由社會醫(yī)療保險資金支付。私立醫(yī)院的費用由商業(yè)健康保險支付。

2．促進社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的協(xié)調(diào)發(fā)展，有效處理公平與效率問題。國家提供的社會醫(yī)療保險要與經(jīng)濟發(fā)展水平、財政負擔能力相適應(yīng)，主要為中低收入群體提供基本的醫(yī)療保障需求，重點體現(xiàn)社會公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫(yī)療保障。基本醫(yī)療保障以外的需求，應(yīng)當充分發(fā)揮市場機制的作用，通過靈活多樣的商業(yè)健康保險予以解決，充分體現(xiàn)不同經(jīng)濟收入水平參保者的權(quán)利與義務(wù)對等的效率問題。政府可以將大額醫(yī)療保險強制從社保機構(gòu)剝離，交給商業(yè)健康保險公司來經(jīng)營，同時發(fā)揮商業(yè)健康保險對基本醫(yī)療保險拾遺補缺的作用，理論上講，可以用商業(yè)健康保險報銷基本醫(yī)療保險起付線以下、封頂線以上和介于兩者之間需要參保人個人負擔的比例。但是為了避免基本醫(yī)療保險的共付機制遭到破壞，對于基本醫(yī)療保險中需要個人負擔的部分，商業(yè)健康保險應(yīng)當在合理的范圍內(nèi)提供額外保障。

3．國家應(yīng)當為商業(yè)健康保險的發(fā)展提供政策扶持。這體現(xiàn)在對參保人的扶持和對保險公司的扶持。由于我國的財力有限，目前的首要任務(wù)是建立公民的基本醫(yī)療保險制度，所以讓政府直接給商業(yè)健康保險的參保人政府補貼的做法暫時還不可行，但目前政府可以做的是對購買商業(yè)健康保險的單位在～定限額內(nèi)允許稅前計入成本，對個人則免繳其購買健康險部分的個人所得稅，個人獲取的健康保險金不征收個人所得稅；允許使用個人賬戶余額購買商業(yè)健康保險，提高個人賬戶的利用效率等。對保險公司的扶持可以體現(xiàn)在把部分社會醫(yī)療保險費用收繳和支付業(yè)務(wù)委托保險公司管理，對鼓勵發(fā)展的健康險業(yè)務(wù)免征營業(yè)稅和所得稅，甚至給予一定的財政補貼。

4．充分發(fā)揮商業(yè)健康保險在農(nóng)村健康保險市場的作用。相對于城市完善福利保障制度而言，農(nóng)村的健康保險的市場空間巨大。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系中，商業(yè)健康保險的定位應(yīng)該是：在農(nóng)村健康保險市場中的主體地位，以及在多層次醫(yī)療保障中的重要支柱。具體措施：培育農(nóng)民的保險意識，鼓勵富裕起來的農(nóng)民通過購買商業(yè)健康保險規(guī)避健康風險；在合作醫(yī)療中引入保險機制，通過與保險公司的合作，使大數(shù)法則和精算技術(shù)在合作醫(yī)療的運作中發(fā)揮作用；推進農(nóng)村社會醫(yī)療保險的商業(yè)化運作，例如太平人壽在江蘇江陰開展的政府牽頭、商業(yè)保險參與運作的全市農(nóng)村健康保險；發(fā)展農(nóng)村補充健康保險，在經(jīng)濟發(fā)達的農(nóng)村，農(nóng)民對健康和醫(yī)療服務(wù)水平的要求迅速提高，合作醫(yī)療低水平的保障已經(jīng)不能滿足農(nóng)民的需要，可以發(fā)揮商業(yè)健康保險的補充作用，滿足人們對健康保障的差異化需求。

商業(yè)健康保險論文:商業(yè)健康保險經(jīng)營

一、樹立專業(yè)化經(jīng)營理念

專業(yè)化經(jīng)營理念是健康險專業(yè)化經(jīng)營非常重要的內(nèi)容。首先，要認識到健康保險與壽險、財產(chǎn)險有很大區(qū)別，精算基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)分布不同，定價方法不同，風險管控不同，必須專業(yè)化經(jīng)營；其次，經(jīng)營健康保險不是要控制住所有的風險，而是要知道哪些風險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避；第三，保險要做大、做強、做優(yōu)，而健康保險則以優(yōu)為先，在優(yōu)的基礎(chǔ)上做強、做大，不能盲目要規(guī)模，我們需要的規(guī)模一定是有效益的規(guī)模，否則，必然是“規(guī)模越大，虧損越多”；第四，由于健康險中道德風險和逆選擇的大量存在，所以，不是客戶需要什么保障，我們就提供什么，對于該保障的要給予最充分的保障，該控制的要堅決控制。

二、采取專業(yè)化組織架構(gòu)

專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康險公司，也可以是集團下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個業(yè)務(wù)管理系列。

事實上，各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表1)，沒有適合所有保險公司的標準模式，保險公司應(yīng)根據(jù)其市場定位戰(zhàn)略選擇和發(fā)展目標選擇適合自己的經(jīng)營模式。

當然，最有效的組織形式是建立專業(yè)的健康保險公司。其戰(zhàn)略意義在于：一是專業(yè)化經(jīng)營的理念不再受干擾，可以高效地科學(xué)決策；二是有利于高素質(zhì)專業(yè)人才的聚集、培養(yǎng)和成長；三是可以高效率地研發(fā)專門的風險控制技術(shù)、業(yè)務(wù)流程和信息管理系統(tǒng)；四是有利于形成健康保險的產(chǎn)品體系，有利于真正以客戶為中心、真正能滿足不同客戶多層次的需求；五是有利于適合中國國情的商業(yè)健康保險與醫(yī)療服務(wù)提供者合作模式的探討。

三、培養(yǎng)專業(yè)化人才隊伍

商業(yè)健康保險是一項專業(yè)技術(shù)性強、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)、專業(yè)化的人才隊伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才、核保核賠人才、統(tǒng)計分析人才等。而目前僅靠普通大學(xué)教育是無法解決健康保險所需要的復(fù)合型人才的。因此，一是在開展健康保險業(yè)務(wù)的同時，不僅應(yīng)在公司內(nèi)部著重加強對健康險專業(yè)人才的培養(yǎng)，而且，各公司要建立自己的“造血”機制，建立對健康險相關(guān)人員的專業(yè)培訓(xùn)體系，另外，通過人身保險從業(yè)人員資格考試體系的平臺，提升健康保險管理隊伍的專業(yè)素質(zhì)；二是應(yīng)該有計劃有步驟地從國外及其他和健康保險相關(guān)的行業(yè)領(lǐng)域引進一批專業(yè)人才，建立起一支能滿足我國健康保險市場需要的復(fù)合型人才。

四、制定專業(yè)化管理制度

一是建立專門的核保和理賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應(yīng)建立專門的健康保險核保和理賠體系；制定和實施健康保險核保人與理賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險專用的核保、理賠手冊等專業(yè)技術(shù)工具。

二是建立專業(yè)的風險管理制度。各保險公司一方面要加強內(nèi)控制度的建設(shè)，另一方面應(yīng)編寫專門的健康險風險管理手冊和管理指引，明確哪些風險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避。

三是建立專業(yè)的精算體系。注重積累精算數(shù)據(jù)，加強精算評估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費率，防范產(chǎn)品開發(fā)風險；要提升精算師在經(jīng)營管理中的地位與作用。

四是建立專業(yè)的數(shù)據(jù)分析體系。商業(yè)健康保險的經(jīng)營需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、嚴密的精算分析支持。所以，保險公司應(yīng)加大對經(jīng)驗數(shù)據(jù)的分析，為精算定價和產(chǎn)品開發(fā)提供支持。

五、建立專業(yè)化信息系統(tǒng)

專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實現(xiàn)健康保險專業(yè)化運作的基礎(chǔ)和平臺，而且對健康保險的風險控制和長遠發(fā)展至關(guān)重要。在國外，專業(yè)健康險公司都有一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺，具有核保、核賠、數(shù)據(jù)分析、后期服務(wù)等諸多強大功能。我國保險公司應(yīng)該通過自主開發(fā)或引進信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險的核保核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。

六、進行專業(yè)化產(chǎn)品設(shè)計

目前，4家專業(yè)健康險公司和所有壽險公司，大部分產(chǎn)險公司都在經(jīng)營健康險，健康保險產(chǎn)品數(shù)量超過300多個，看上去數(shù)量上很豐富，但實際上產(chǎn)品多數(shù)雷同，在市場上成氣候的主要是醫(yī)療費用報銷型、重大疾病、附加住院補貼等少數(shù)幾個產(chǎn)品。保險消費者需求日益多樣化，單一的健康險產(chǎn)品不能滿足其需求，自然無法正常發(fā)展。對保險公司而言，產(chǎn)品沒有細分則意味著風險加大。健康保險產(chǎn)品是根本，如果沒有真正滿足市場需求又維護保險公司利益的健康保險產(chǎn)品，那專業(yè)性經(jīng)營健康保險只能是空談。開發(fā)適合市場需求的健康保險產(chǎn)品，關(guān)系到保險公司能否在健康保險體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用，及發(fā)揮作用的程度；關(guān)系到保險公司能否有效地填補基本健康保險建立后所留下的商業(yè)空間；關(guān)系到保險公司是否能長期、穩(wěn)健地經(jīng)營。保險公司必須就健康保險產(chǎn)品開發(fā)切實地做好市場調(diào)研、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析等方面的工作。隨著保險公司經(jīng)營經(jīng)驗的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等內(nèi)容。有條件的公司，要有高瞻遠矚的戰(zhàn)略規(guī)劃，積極探討目前我國市場少有但未來前景廣闊的長期護理保險、失能收入損失保險、全球醫(yī)療保險等險種的開發(fā)。

車險的發(fā)展經(jīng)驗值得健康險借鑒，車險產(chǎn)品已經(jīng)從兩年前的大一統(tǒng)費率發(fā)展到今天的從人從車從地域定價原則，考慮到各種風險隱患，產(chǎn)品高度細化了。根據(jù)風險不同收取不同的保費，這種產(chǎn)品設(shè)計可以提前識別風險，也體現(xiàn)了定價的公平，不致于讓高風險的投保人驅(qū)逐低風險者。

七、提供專業(yè)化客戶服務(wù)

健康險承保的是人的身體機能，其處于不斷變化中，從承保前的體檢、對投保人的詢問，到承保過程中身體的檢查、有關(guān)疾病的防治以及出險后的理賠等，都需要專業(yè)化的客戶服務(wù)，其目的也在于控制風險，更好地為被保險人服務(wù)。

專業(yè)化客戶服務(wù)除承保時能夠有效防范風險外，還能提供日常的醫(yī)療診治咨詢服務(wù)，因為專業(yè)、細致，更能獲得消費者的認同。現(xiàn)在的健康險客戶服務(wù)是粗線條的，只注重出險后的理賠而缺少承保過程中的服務(wù)。有了專業(yè)化的客戶服務(wù)隊伍，很多風險是可以規(guī)避的，例如對那些投保長期健康險者定期回訪，定期對某些項目進行體檢，這種過程服務(wù)，對保險公司來說，能夠化解風險，防患于未然；對客戶來說，身體健康是最好的保障。

保險公司應(yīng)為高端客戶提供個性化的重點服務(wù)，為大眾客戶提供標準化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。保險公司應(yīng)針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務(wù)品質(zhì)要求很高的特點，加大服務(wù)投入，為高端客戶提供更多附加值服務(wù)，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，增加優(yōu)質(zhì)客戶的滿意度。

商業(yè)健康保險論文:商業(yè)健康保險

農(nóng)村健康保障困境呼喚商業(yè)健康保險

我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)是在計劃經(jīng)濟時期形成的。20世紀70年代后期開始的經(jīng)濟改革對醫(yī)療衛(wèi)生供給的基本體系提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。目前我國農(nóng)村地區(qū)農(nóng)產(chǎn)主要采取自費醫(yī)療的形式，他們用以規(guī)避健康風險的安全網(wǎng)主要由土地和家庭自我保障、親朋好友互助、商業(yè)保險、政府和村委會的救濟措施構(gòu)成。越來越多的農(nóng)民無力承受日益增長的醫(yī)療費用，己成為當前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的突出矛盾。

一方面，農(nóng)民成為幾乎毫無保障的群體，另一方面，醫(yī)療費用的攀升超過了農(nóng)民實際平均收入的增長幅度。1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長了2.2倍。同期衛(wèi)生部門統(tǒng)計的每人次平均門診費用和住院費用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍。這樣，農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入和人均消費支出的比重不斷提高，醫(yī)療費用的增幅大大超過了農(nóng)民的經(jīng)濟承受能力。

疾病和貧困是一對孿生兄弟。按照國際貧困標準，以年人均收入低于900元作為農(nóng)村居民的最低貧困線，1999年我國農(nóng)村的貧困人口仍然高達1.2億人，其中50%集中在西部。在農(nóng)村最貧困的農(nóng)產(chǎn)(約占4%)中，50%左右屬于因病致貧或因病返貧。根據(jù)1998年調(diào)查的5萬戶農(nóng)民，貧困率是7%。如果把這些人的醫(yī)療費用除去，其凈收入貧困率是10%。也就是說醫(yī)療費用這一項就使中國農(nóng)民的貧困率增加了3個百分點。當前農(nóng)村醫(yī)療保障問題，不僅僅是一個道義、公正問題，更是一個需要重視的經(jīng)濟問題。農(nóng)村醫(yī)療保障體系的缺失，削弱了農(nóng)村經(jīng)濟的健康發(fā)展，由此導(dǎo)致的農(nóng)民健康水平的下降也在一定程度上影響到我國勞動力素質(zhì)下降。創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療保障體系顯得尤為必要和迫切。

借助于保險機制規(guī)避健康風險是農(nóng)村健康保障體系創(chuàng)新的重要路徑。發(fā)展農(nóng)村健康保險既可以拓展和帶動目前非常薄弱的農(nóng)村保險業(yè)務(wù)，又可以服務(wù)于農(nóng)村居民的健康保障，充分發(fā)揮商業(yè)保險的經(jīng)濟補償和社會管理職能。

商業(yè)健康保險在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中的定位

在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險應(yīng)定位為：在農(nóng)村健康保險市場的主體地位，以及在多層次醫(yī)療保障體系中的重要支柱(如圖1所示)。

這種定位具體體現(xiàn)在以下諸多方面：

(一)健康風險管理的示范作用

目前一些富裕起來的農(nóng)民也往往通過購買商業(yè)健康保險規(guī)避健康風險。特別值得指出的是，農(nóng)村的中小學(xué)校在很多地區(qū)是最大的投保群體。學(xué)校為所有在校生集體購買“學(xué)生平安險”，包括住院保險和意外傷害保險。盡管很多做法有“強制投保”之嫌，但客觀上有利于廣大農(nóng)民增強利用保險機制規(guī)避健康風險。日漸擴張的商業(yè)健康保險具有健康風險管理示范作用，它可以在當前作為社會醫(yī)療保險制度的前導(dǎo)。

(二)在合作醫(yī)療制度中引入保險運行機制

合作醫(yī)療試驗陷入困境有很多原因，其中很重要的一條是沒有很好地貫徹保險機制的基本原理和原則。

第一，不符合大數(shù)法則。根據(jù)健康保險的原理，最有經(jīng)濟效率的風險分擔方式是在較大的投保人群中，對發(fā)生頻率較低但治療費用較高的疾病進行保險。可是目前的合作醫(yī)療多在村莊一級試行，對于資金籌集而言不可能形成具有經(jīng)濟規(guī)模的投保人群。如果將規(guī)模微小的基金僅用于補償經(jīng)濟風險較高的疾病治療費用，則因受益面太小而難以保持較高的繳款率。如果將補償重點置于發(fā)生頻率較高但治療費用較低的疾病上，受益面雖然較大卻并不經(jīng)濟，因為它既導(dǎo)致較高的管理成本又增加患者的交易費用。這種兩難困境在目前推行的合作醫(yī)療制度框架內(nèi)是無法解決的。因此，深化改革農(nóng)村合作醫(yī)療制度要引入契約共濟的保險意識和保險制度的運行機制，擴大投保人群，不斷提高保障社會化程度。

第二，缺乏精算技術(shù)的支持。合作醫(yī)療的費用籌集、給付水平一般都沒有經(jīng)過嚴格的、精算意義上的測算，大多是根據(jù)上年醫(yī)療費用支出作簡單的匡算。但在合作醫(yī)療的實際運行中，投保人的逆選擇、疾病發(fā)生率的不確定性、不同醫(yī)療費用控制技術(shù)的運用等都會影響合作醫(yī)療的運行效果，使之很難按初始目標運作。因此，非常有必要在合作醫(yī)療中引入保險精算，通過精算技術(shù)，對資金籌集、基金積累、給付水平等進行嚴格測算，這是合作醫(yī)療成功運行的前提和基礎(chǔ)。

(三)農(nóng)村社會醫(yī)療保險的商業(yè)化運作

社會化的醫(yī)療保險制度是農(nóng)村醫(yī)療制度改革的方向和遠期目標，目前我國正在全面改進“福利——風險型”的合作醫(yī)療制度，在原有合作醫(yī)療基礎(chǔ)上實施市(縣)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))兩級統(tǒng)籌的大病風險醫(yī)療制度，進行社會化醫(yī)療保險制度(并與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療制度并軌，實行城鄉(xiāng)一體)試點工作，逐步推廣。為提高運行效率，可以探索商業(yè)化運營的模式。

如太平洋人壽就在農(nóng)村社會健康保險的商業(yè)化運作方面進行了有益的探索。2001年11月，江蘇江陰開展由政府牽頭、商業(yè)保險參與運作的全市性農(nóng)村健康保險。按照“行政領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一籌集、征管分離、定額補償、專款專用、收支平衡”原則，商業(yè)保險公司建立起“以定點醫(yī)院為基礎(chǔ)、醫(yī)保專員為依托、信息技術(shù)為手段”的立體化管理模式。江陰模式的成功運作引起包括國家衛(wèi)生部等相關(guān)部門的高度重視和普遍關(guān)注，為農(nóng)村社會醫(yī)療保險的商業(yè)化運作積累了寶貴的經(jīng)驗。

(四)農(nóng)村補充健康保險

另外，在經(jīng)濟發(fā)達的農(nóng)村地區(qū)，隨著農(nóng)民人均GDP和收入水平的增長加快。生活水平的提高，對健康和醫(yī)療服務(wù)水平的要求迅速提高，人們對合作醫(yī)療提供的低水平醫(yī)療服務(wù)已不再滿足，社會醫(yī)療保險的基本保障也難以滿足鄉(xiāng)村工業(yè)化程度中高收入農(nóng)民對較高質(zhì)量健康服務(wù)的需求。商業(yè)健康保險作為重要補充，將滿足人們對健康保障的差異化需求。

(五)作為廣義的“農(nóng)村保險”來經(jīng)營

法國安盟保險公司進入中國市場經(jīng)營國內(nèi)保險公司望而卻步的農(nóng)業(yè)保險曾引起廣泛關(guān)注。該公司提出的“農(nóng)村保險”的概念對于商業(yè)保險公司在農(nóng)村地區(qū)開展健康保險業(yè)務(wù)頗具啟示意義。

按照安盟公司的界定，所謂“農(nóng)村保險”是指全面介入農(nóng)村市場，向農(nóng)產(chǎn)提供一攬子的全面保障方案，無論人身保險還是財產(chǎn)保險，無論是生活方面還是工作方面，無論是農(nóng)業(yè)領(lǐng)域還是非農(nóng)業(yè)領(lǐng)域。(如圖2所示)

將農(nóng)村商業(yè)健康保險作為實施“農(nóng)村保險”經(jīng)營戰(zhàn)略的有機組成部分，是發(fā)展農(nóng)村商業(yè)健康保險的重要發(fā)展思路。

農(nóng)村商業(yè)健康保險發(fā)展的空間

據(jù)法國安盟公司2002年9月對四川省的5個村莊、江蘇省的3個村莊、吉林省的2個村莊的212個農(nóng)產(chǎn)的調(diào)研，對40家農(nóng)產(chǎn)的上門專訪，農(nóng)民對健康保險有顯著的需求。(見表)

為深入研究包括商業(yè)健康保險在內(nèi)的農(nóng)村保險的需求狀況，我們曾在陜西和福建兩省的6個縣進行了入戶調(diào)查。調(diào)查表明，盡管目前購買保險的農(nóng)民還不多，但被調(diào)查農(nóng)民對保險表現(xiàn)出一定的興趣和愿望，而且呈現(xiàn)出多元化的需求傾向。福建的農(nóng)民興趣最大的險種是養(yǎng)老保險和健康保險。如果購買保險，有46.7%的人愿意購買健康保險。陜西的農(nóng)民也表現(xiàn)出類似的意愿。這表明，目前農(nóng)村存在著很大的購買商業(yè)健康保險的潛力。

我國農(nóng)村保險市場存在巨大的潛力。據(jù)測算，如在20年內(nèi)，我國農(nóng)村保險市場水平能達到目前全國保險市場水平(保險深度為2%)，那么，屆時農(nóng)村保險費收入將達到750億元，年平均增長率為25%左右。由此可見，我國農(nóng)村商業(yè)健康保險市場的潛力同樣很大，特別是經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)的農(nóng)村，市場潛力將首先在一定的條件下得到釋放，潛在的保險需求易于轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實的有效需求，開發(fā)這些地區(qū)的農(nóng)村商業(yè)健康保險在經(jīng)濟上是可行的。因此，如何有效增加農(nóng)村商業(yè)健康保險的供給，以使?jié)撛诘霓r(nóng)村健康保險市場早日浮出水面，是值得進一步研究的問題。

農(nóng)村商業(yè)健康保險發(fā)展的策略

(一)增加農(nóng)村商業(yè)健康保險的供給

人們通常認為，農(nóng)村保險市場發(fā)展滯后的主要原因在于農(nóng)村居民對保險的有效需求不足。但調(diào)查結(jié)果表明，盡管農(nóng)民的收入水平較低，風險保障意識比較落后，但農(nóng)村保險市場尚沒有得到很好開發(fā)，保險供給主體缺乏，讓農(nóng)民了解保險和投保的渠道很少，適合農(nóng)村居民的保險商品也不多，因而他們的保險需求還得不到滿足，即目前農(nóng)村保險供給存在較大的缺口。

目前幾乎所有的保險公司都把業(yè)務(wù)重點放在大中城市，縣級支公司的重點也在城鎮(zhèn)。如福建浦城縣的農(nóng)村業(yè)務(wù)只占10%，城鎮(zhèn)業(yè)務(wù)占了90%。這反映了保險公司對農(nóng)村保險業(yè)務(wù)的認識不統(tǒng)一、重視不夠、投入不足。因此，保險公司必須重視農(nóng)村商業(yè)健康保險市場的培育和開發(fā)，改變商業(yè)保險經(jīng)營機構(gòu)設(shè)置的不適應(yīng)性，在農(nóng)村開辦更多的代辦所和辦事處，開拓廣闊的農(nóng)村商業(yè)健康保險市場。

特別值得指出的是，保險公司開拓農(nóng)村商業(yè)健康保險在戰(zhàn)略上更有深遠的意義。通過提供健康保險，保險公司可以有效地帶動其他諸多險種的發(fā)展，從而有利于開拓整個農(nóng)村保險業(yè)務(wù)。

(二)積極應(yīng)對城鄉(xiāng)疾病模式差異

人類在20世紀經(jīng)歷了一次疾病模式的轉(zhuǎn)變，其重要標志使非傳染病取代傳染病成為致病和致殘的主要原因以及平均死亡年齡的逐步上升。但中國在疾病模式轉(zhuǎn)變的過程中面臨著“不完全的疾病模式轉(zhuǎn)變”，這突出表現(xiàn)在城鄉(xiāng)疾病模式的差異上。城鄉(xiāng)居民疾病模式差異表現(xiàn)在諸多方面：第一，死亡率和預(yù)期壽命的差距。1980年以來，農(nóng)村地區(qū)人口的死亡率不僅明顯高于城鎮(zhèn)人口，而且出現(xiàn)了上升趨勢。第二，疾病譜和死因譜的差異。農(nóng)村地區(qū)，尤其是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，居民的患病率及其疾病構(gòu)成、住院原因及其構(gòu)成還是以感染性疾病和營養(yǎng)不良癥為主導(dǎo)的疾病模式。以1998年住院病人疾病別住院率及其構(gòu)成為例：在城市地區(qū)，腦血管病、冠心病，高血壓病等慢性疾病是主要的住院原因；在農(nóng)村地區(qū)，痢疾、病毒性肝炎、結(jié)核病、流感等傳染性疾病列入前15位疾病。同時，受人口老齡化和人口流動的影響，農(nóng)村地區(qū)也面臨著疾病譜的變化，一些老年慢性病、新出現(xiàn)疾病(如艾滋病)的發(fā)病率也有所增加。第三，婦幼健康也存在很大差異。第四，危險因素的差異。在城市地區(qū)，環(huán)境污染、職業(yè)危害以及不良生活方式和行為成為主要的致病因素。而威脅農(nóng)村居民健康的主要因素，則仍然是惡劣的生存環(huán)境、較差的衛(wèi)生條件以及不良的營養(yǎng)狀況等，這是與農(nóng)村的地理位置、基礎(chǔ)設(shè)施和收入水平密切相關(guān)的。同時，由于人口流動性增加，職業(yè)傷害和行為方式的致病比例提高，如肺炎、性病、艾滋病等。

城鄉(xiāng)疾病模式存在上述諸多差異，而保險公司目前的健康保險產(chǎn)品卻明顯具有“城市偏好”，不適應(yīng)農(nóng)村疾病模式對產(chǎn)品的不同需求。因此，保險公司要針對農(nóng)村居民疾病模式的特點，積極開發(fā)適應(yīng)農(nóng)村不同人群不同需求的健康保險產(chǎn)品。同時，保險公司還要積極參與農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生宣傳、傳染病防治等衛(wèi)生保健工作，促進農(nóng)村地區(qū)疾病模式的轉(zhuǎn)變，有效地發(fā)揮商業(yè)健康保險特有的社會管理功能。

(三)樹立良好的信譽

合作醫(yī)療試驗難以成功的一個重要教訓(xùn)是，組織者出現(xiàn)信譽危機。農(nóng)民對合作醫(yī)療的組織者不太信任，對合作醫(yī)療制度的公平喪失信心。特別是90年代以來，農(nóng)村由于亂收費、亂集資、亂攤派，干群關(guān)系非常緊張，農(nóng)民對基層干部發(fā)生信任危機。一個信用缺失的機構(gòu)是不可能組織社區(qū)各方面的資源來建立健康保健制度的。同樣，保險公司的信譽是商業(yè)健康保險在農(nóng)村能否順利發(fā)展的關(guān)鍵問題。

從整體上看，農(nóng)民利用現(xiàn)代保險機制轉(zhuǎn)嫁健康風險的意識還很薄弱，購買保險的理念還很脆弱，此時周圍參加保險的人對保險以及保險公司的感性認識將直接影響其購買意愿。這個時候保險公司的員工及其營銷人員如不能堅持誠信，不能正確引導(dǎo)農(nóng)民的保險消費，對保險公司形象的破壞力也將放大。因此，為了農(nóng)村商業(yè)健康保險的長期良性發(fā)展，保險公司必須切實提高服務(wù)質(zhì)量，樹立誠信品牌。

商業(yè)健康保險論文:商業(yè)健康保險市場發(fā)展論文

國內(nèi)商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀及問題

上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推出為契機，健康險業(yè)務(wù)全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，進一步開發(fā)出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫(yī)療費用保險等一系列健康險產(chǎn)品。據(jù)國家統(tǒng)計局和中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過100%。

綜觀國內(nèi)健康保險市場，存在的主要問題有：

產(chǎn)品差異小。盡管目前市場上商業(yè)健康險險種已超過300個，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫(yī)療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫(yī)療保險以及專項醫(yī)療服務(wù)等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經(jīng)營的效益不佳使保險公司對開發(fā)新險種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競爭力。

健康險產(chǎn)品在費率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產(chǎn)品的定價基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費用水平不同，一個地區(qū)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不一定適合另外一個地區(qū)。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設(shè)計，而目前國內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險費。隨著社會和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產(chǎn)品設(shè)計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。

保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經(jīng)營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫(yī)療機構(gòu)三方。目前，保險公司和醫(yī)院之間沒有經(jīng)濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過程中，無法認定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無法控制醫(yī)療費用的支出。而醫(yī)院由于無需承擔任何風險，在自身利益的驅(qū)動下，任意增加醫(yī)療費用、延長住院時間、虛報醫(yī)療費現(xiàn)象時有發(fā)生，造成保險公司賠付數(shù)額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發(fā)生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經(jīng)營健康險的積極性和信心。

大力發(fā)展商業(yè)健康保險的對策建議

如何對癥下藥，使商業(yè)健康保險突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認為可以采取以下措施：

國家應(yīng)進一步明確社會保險和商業(yè)保險的界限

因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫(yī)療保險，我國屬于發(fā)展中國家，國家財力非常有限，補充醫(yī)療保險應(yīng)交給商業(yè)保險公司來經(jīng)營和運作；我國商業(yè)保險公司一直是經(jīng)營商業(yè)補充醫(yī)療保險的主體機構(gòu)，經(jīng)驗最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會保險部門、保險公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營健康險，多個部門同時經(jīng)營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價和產(chǎn)品研發(fā)等。

國家要給予商業(yè)健康保險更多的優(yōu)惠政策

根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財政部關(guān)于企業(yè)為職工購買保險有關(guān)財務(wù)處理問題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險和補充醫(yī)療保險都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對商業(yè)健康保險的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動作用，因為對經(jīng)濟效益較好，有能力辦理補充醫(yī)療保險的企業(yè)來說，允許的列支比例太小；社會基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒有規(guī)定明確的列支渠道，也沒有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個人投保商業(yè)健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動和促進商業(yè)健康保險的發(fā)展。

要在保險公司與各相關(guān)部門和機構(gòu)之間建立“風險共擔、利益共享”機制

在保險公司與醫(yī)療機構(gòu)之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫，如投保人數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫、患者（或被保險人）數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開發(fā)，因為缺乏經(jīng)驗數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫(yī)療費用單據(jù)作假等問題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。

加大宣傳力度，提高公眾保險意識

目前，我國商業(yè)健康保險發(fā)展較慢，除了保險公司經(jīng)營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發(fā)展商業(yè)健康保險的當務(wù)之急。

加強行業(yè)自律，制止不正當競爭

在團體健康險的展業(yè)中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈送高額保單、返還高比例手續(xù)費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現(xiàn)象時有發(fā)生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業(yè)自律，規(guī)范市場行為，才能維持商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。

積極進行商業(yè)健康保險專業(yè)化運作的探索

健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經(jīng)營健險技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價格、地區(qū)差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領(lǐng)域?qū)ΡｋU公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國的實際情況，可以進行的探索有：

目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營模式。由于健康險業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險公司要對其進行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風險管理方式。在管理體系上，健康險事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負責市場調(diào)研、險種開發(fā)設(shè)計、費率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負責核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場推動部，負責業(yè)務(wù)的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營者的積極性。

隨著中國商業(yè)健康保險市場的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在經(jīng)營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫(yī)療機構(gòu)合作、經(jīng)驗數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計與定價、產(chǎn)品營銷等方面進行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動健康險業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進而提升我國健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險公司的設(shè)立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業(yè)接軌，提升我國健康保險行業(yè)的經(jīng)營水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵商業(yè)保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險公司，這是促進商業(yè)健康保險快速發(fā)展的捷徑之一。

商業(yè)健康保險論文:我國商業(yè)健康保險市場發(fā)展論文

內(nèi)容摘要：隨著我國國民經(jīng)濟快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，商業(yè)健康保險市場具有巨大的發(fā)展?jié)摿Α５C觀目前國內(nèi)的健康險市場，也存在不少問題，如產(chǎn)品單一，定價不合理，保險公司風險控制能力薄弱等。為加快商業(yè)健康保險發(fā)展，應(yīng)積極探索商業(yè)健康保險發(fā)展的各種對策和舉措。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險費率厘定風險控制專業(yè)化經(jīng)營

中國保監(jiān)會在2000年頒發(fā)的42號文件中對商業(yè)健康保險作了這樣的陳述：按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發(fā)生為給付條件的保險；醫(yī)療保險是指以約定的醫(yī)療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險。

隨著我國國民經(jīng)濟快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標的的健康保險，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預(yù)測，我國健康險2004到2008年間的市場規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業(yè)健康保險的發(fā)展之路，成為眾多保險學(xué)者關(guān)注的一個熱點問題。

國內(nèi)商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀及問題

上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推出為契機，健康險業(yè)務(wù)全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，進一步開發(fā)出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫(yī)療費用保險等一系列健康險產(chǎn)品。據(jù)國家統(tǒng)計局和中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過100%。

綜觀國內(nèi)健康保險市場，存在的主要問題有：

產(chǎn)品差異小。盡管目前市場上商業(yè)健康險險種已超過300個，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫(yī)療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫(yī)療保險以及專項醫(yī)療服務(wù)等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經(jīng)營的效益不佳使保險公司對開發(fā)新險種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競爭力。

健康險產(chǎn)品在費率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產(chǎn)品的定價基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費用水平不同，一個地區(qū)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不一定適合另外一個地區(qū)。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設(shè)計，而目前國內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險費。隨著社會和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產(chǎn)品設(shè)計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。

保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經(jīng)營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫(yī)療機構(gòu)三方。目前，保險公司和醫(yī)院之間沒有經(jīng)濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過程中，無法認定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無法控制醫(yī)療費用的支出。而醫(yī)院由于無需承擔任何風險，在自身利益的驅(qū)動下，任意增加醫(yī)療費用、延長住院時間、虛報醫(yī)療費現(xiàn)象時有發(fā)生，造成保險公司賠付數(shù)額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發(fā)生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經(jīng)營健康險的積極性和信心。

大力發(fā)展商業(yè)健康保險的對策建議

如何對癥下藥，使商業(yè)健康保險突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認為可以采取以下措施：

國家應(yīng)進一步明確社會保險和商業(yè)保險的界限

因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫(yī)療保險，我國屬于發(fā)展中國家，國家財力非常有限，補充醫(yī)療保險應(yīng)交給商業(yè)保險公司來經(jīng)營和運作；我國商業(yè)保險公司一直是經(jīng)營商業(yè)補充醫(yī)療保險的主體機構(gòu)，經(jīng)驗最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會保險部門、保險公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營健康險，多個部門同時經(jīng)營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價和產(chǎn)品研發(fā)等。

國家要給予商業(yè)健康保險更多的優(yōu)惠政策

根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財政部關(guān)于企業(yè)為職工購買保險有關(guān)財務(wù)處理問題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險和補充醫(yī)療保險都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對商業(yè)健康保險的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動作用，因為對經(jīng)濟效益較好，有能力辦理補充醫(yī)療保險的企業(yè)來說，允許的列支比例太小；社會基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒有規(guī)定明確的列支渠道，也沒有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個人投保商業(yè)健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動和促進商業(yè)健康保險的發(fā)展。

要在保險公司與各相關(guān)部門和機構(gòu)之間建立“風險共擔、利益共享”機制

在保險公司與醫(yī)療機構(gòu)之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫，如投保人數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫、患者（或被保險人）數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開發(fā)，因為缺乏經(jīng)驗數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫(yī)療費用單據(jù)作假等問題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。

加大宣傳力度，提高公眾保險意識

目前，我國商業(yè)健康保險發(fā)展較慢，除了保險公司經(jīng)營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發(fā)展商業(yè)健康保險的當務(wù)之急。

加強行業(yè)自律，制止不正當競爭

在團體健康險的展業(yè)中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈送高額保單、返還高比例手續(xù)費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現(xiàn)象時有發(fā)生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業(yè)自律，規(guī)范市場行為，才能維持商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。

積極進行商業(yè)健康保險專業(yè)化運作的探索

健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經(jīng)營健險技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價格、地區(qū)差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領(lǐng)域?qū)ΡｋU公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國的實際情況，可以進行的探索有：

目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營模式。由于健康險業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險公司要對其進行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風險管理方式。在管理體系上，健康險事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負責市場調(diào)研、險種開發(fā)設(shè)計、費率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負責核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場推動部，負責業(yè)務(wù)的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營者的積極性。

隨著中國商業(yè)健康保險市場的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在經(jīng)營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫(yī)療機構(gòu)合作、經(jīng)驗數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計與定價、產(chǎn)品營銷等方面進行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動健康險業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進而提升我國健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險公司的設(shè)立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業(yè)接軌，提升我國健康保險行業(yè)的經(jīng)營水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵商業(yè)保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險公司，這是促進商業(yè)健康保險快速發(fā)展的捷徑之一。

商業(yè)健康保險論文:我國商業(yè)健康保險供需體系的影響因素與管理策略

摘 要：目的 構(gòu)建商業(yè)健康保險供需影響因素的多級遞階結(jié)構(gòu)模型，并識別各影響因素間的作用關(guān)系與傳導(dǎo)環(huán)路，旨在促進我國商業(yè)健康保險的發(fā)展，為完善我國的醫(yī)療保障制度提供理論支持。方法 采用解釋結(jié)構(gòu)模型方法。結(jié)果 影響商業(yè)健康保險供需體系的直接因素是“保險防范意識”，牽制商業(yè)健康保險供需體系的潛在因素是“年齡結(jié)構(gòu)”，最基礎(chǔ)因素是“教育水平”和“國內(nèi)生產(chǎn)總值”。同時，各影響因素彼此存在著交互遞階效應(yīng)，并聚積成“城鎮(zhèn)化水平、保險政策和家庭支出結(jié)構(gòu)”三個節(jié)點要素。結(jié)論 平衡商業(yè)健康保險供需體系需打牢教育及經(jīng)濟的基礎(chǔ)，基于國家決策與家庭決策的雙向調(diào)節(jié)，發(fā)揮規(guī)避風險的健康意識的能動作用，從而推進商業(yè)健康保險穩(wěn)步發(fā)展。

關(guān)鍵詞：解釋結(jié)構(gòu)模型 商業(yè)健康保險 影響因素

商業(yè)健康保險是以被保險人的身體為保險標的，對被保險人因遭受疾病或意外傷害事故所發(fā)生的醫(yī)療費用損失或?qū)е鹿ぷ髂芰适鸬氖杖霌p失，以及因為年老、疾病或意外傷害事故導(dǎo)致需要長期護理的損失提供經(jīng)濟補償?shù)谋ｋU[1]。健康保險需求作為一種派生需求，消費者購買商業(yè)健康險可提高醫(yī)療服務(wù)的可及性。商業(yè)健康保險作為社會醫(yī)療保險形成一種補充，與我國當前的經(jīng)濟發(fā)展狀態(tài)充分吻合[2]。目前，商業(yè)健康保險供需不平衡在中國表現(xiàn)得尤為突出。雖然商業(yè)健康保險供需影響因素受到學(xué)者們廣泛關(guān)注，但健康保險供需不平衡相關(guān)研究多集中于購買健康保險需求的原因和對某一微觀因素的影響，對其內(nèi)部結(jié)構(gòu)和邏輯關(guān)系缺乏認識，鮮有涉及健康保險系統(tǒng)的綜合性的分析[3]。該研究借助系統(tǒng)工程學(xué)中的解釋結(jié)構(gòu)模型法，試圖探討商業(yè)健康保險供需體系間的邏輯層次并揭示各因素間的結(jié)構(gòu)關(guān)系，目的在于識別商業(yè)健康保險供需平衡發(fā)展關(guān)鍵因素并厘清內(nèi)部邏輯。希望本研究可以推進我國商業(yè)健康保險事業(yè)的發(fā)展，并對完善我國醫(yī)療衛(wèi)生保健體系提供一定參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

商業(yè)健康保險供需體系是一個龐大而繁雜的系統(tǒng)工程，運行機制與影響因素包羅萬象。結(jié)合既往文獻并借助該領(lǐng)域?qū)W者的輔助判斷，總結(jié)并歸納出當前商業(yè)保險供需體系運行的影響因素包括以下14類[2-6]：家庭財務(wù)支出結(jié)構(gòu)、產(chǎn)品價格、國內(nèi)生產(chǎn)總值、健康水平、年齡結(jié)構(gòu)、老齡化程度、受教育程度、醫(yī)療衛(wèi)生水平、保險防范意識、現(xiàn)行的醫(yī)保制度、產(chǎn)品匹配度、行業(yè)競爭、城鎮(zhèn)化水平以及國家保險政策。

1.2 研究方法

解釋結(jié)構(gòu)模型法（Interpretative Structural Modeling，簡稱“ISM”）是John Warfield教授于1973年作為分析復(fù)雜社會經(jīng)濟系統(tǒng)結(jié)構(gòu)問題而開發(fā)出的一種系統(tǒng)分析方法。ISM的優(yōu)勢在于通過系統(tǒng)元素間相互影響關(guān)系的辨識，將復(fù)雜系統(tǒng)分解成為直觀的多級梯階結(jié)構(gòu)模型。ISM以定性分析為主，通過將抽象概念有向圖化和相鄰矩陣的邏輯運算得到可達性矩陣，然后進一步分解為層次清晰的多級遞階形。健康保險的風險主要來自疾病和意外事故。隨著社會的發(fā)展，疾病的種類繁雜，具有易變性及不可預(yù)測性。受認識的局限，對其危險性的評估與預(yù)測非常困難，形成對商業(yè)健康保險市場上商品的需求必須滿足兩個方面的要求[2-4]：一是購買者的購買意愿；二是購買者的實際購買能力，二者缺一不可。然而，我國居民購買商業(yè)健康保險現(xiàn)狀應(yīng)實了布爾迪厄的那句話，在一種文化中不言自明的道理在另一種文化中顯得莫名其妙，一部分居民長期購買商業(yè)健康保險滿足自身需求，而另一部分居民對商業(yè)健康保險形同陌路[2-4]。平衡商業(yè)健康保險供需體系受到多方因素影響。因此，采用ISM技術(shù)識別出商業(yè)保險供需體系運行制約因素的結(jié)構(gòu)及因素間的相互作用關(guān)系，具有較好的方法適用性和創(chuàng)新性。

1.3 建模步驟

第一，將商業(yè)健康保險供需影響因素進行編號如下：S1―家庭收入支出結(jié)構(gòu)；S2―產(chǎn)品價格；S3―國內(nèi)生產(chǎn)總值；S4―健康水平；S5―年齡結(jié)構(gòu)；S6―老齡化程度；S7―受教育程度；S8―醫(yī)療衛(wèi)生水平；S9―保險防范意識；S10―現(xiàn)行的醫(yī)保制度；S11―產(chǎn)品匹配度；S12―行業(yè)競爭；S13―城鎮(zhèn)化水平；S14―國家保險政策。

第二，構(gòu)建商業(yè)健康保險供需影響因素的鄰接矩陣A。通過判斷要素集合中的每2個要素間是否存在二元關(guān)系，構(gòu)建鄰接矩陣A=（）N×N，其中N=16，得到商業(yè)健康保險供需體系運行影響因素的鄰接矩陣A陣。

第三，構(gòu)建商業(yè)健康保險供需影響因素的可達矩陣M。利用解釋結(jié)構(gòu)模型在線計算平臺，輸入建立好的鄰接矩陣，計算出商業(yè)健康保險供需影響因素的可達矩陣M陣。

第四，構(gòu)建商業(yè)健康保險供需影響因素的一般骨架矩陣層級圖。利用解釋結(jié)構(gòu)模型算法對可達矩陣進行層級化，通過進行結(jié)果優(yōu)先的抽取方式，得到了商業(yè)健康保險供需影響因素的一般骨架矩陣層級圖。

2 結(jié)果

通過商業(yè)健康保險供需影響因素的骨架矩陣層級圖可見，我國商業(yè)健康保險供需體系的14個影響因素存在一個三級遞階結(jié)構(gòu)。將三級階梯結(jié)構(gòu)依次命名為：基礎(chǔ)因素、融合因素、潛在因素和外顯因素，見表1。

通過骨架矩陣層級圖結(jié)果可見，在納入各影響因素相互作用關(guān)系后，進一步整理得到了直觀層次結(jié)構(gòu)模型，見圖1。

2.1 基礎(chǔ)因素與融合因素關(guān)系

影響商業(yè)健康保險供需體系基礎(chǔ)因素為“教育水平和國內(nèi)生產(chǎn)總值”。其一，商業(yè)健康保險供需體系運行受微觀家庭思維觀念的影響，從而影響家庭財務(wù)支配結(jié)構(gòu)，歸根結(jié)底就是教育水平的高低。其二，商業(yè)健康保險供需體系運行受宏觀經(jīng)濟調(diào)控，經(jīng)濟的宏觀調(diào)控直接影響國家相關(guān)政策制定，國家出臺的保險政策規(guī)制，采取各種正式或非正式調(diào)和手段，有效梳理平衡商業(yè)健康保險供需體系，以此來帶動醫(yī)療服務(wù)的可及性，作為現(xiàn)行醫(yī)保制度下滿足人們高層次需求的有效手段。

2.2 融合因素與潛在因素的關(guān)系

平衡商業(yè)健康保險供需體系的牽制因素是年齡結(jié)構(gòu)（S5），我們將其命名為“潛在因素”，即：潛在判斷、反映平衡商業(yè)健康保險供需體系程度的代表性評價指標。平衡商業(yè)健康保險供需體系運行的融合因素詳見表1。由圖1可知，融合因素彼此相互影響與相互制約，最終匯聚于“城鎮(zhèn)化水平（S13）”這一節(jié)點要素，城鎮(zhèn)化水平（S13）反映了年齡結(jié)構(gòu)（S5）的成效。所以，城鎮(zhèn)化水平（S13）是商業(yè)健康保險供需體系的“上聚焦點”，我們將其命名為“終極傳導(dǎo)焦點”。由圖1還可知，家庭收入支出結(jié)構(gòu)（S1）與現(xiàn)行醫(yī)保制度（S10）作為基礎(chǔ)因素的初始傳導(dǎo)點，即，商業(yè)健康保險供需“下聚焦點”，我們將其命名為“初級傳導(dǎo)焦點”。

2.3 外顯因素與潛在因素的關(guān)系

平衡商業(yè)健康保險供需體系的直接因素是保險防范意識（S9），我們將其命名為“外顯因素”，即：最直觀判斷、反映平衡商業(yè)健康保險需求平衡程度的代表性評價指標。消費者的保險防范能力決定了商業(yè)健康保險的需求，在此過程深受年齡結(jié)構(gòu)的影響，不同基數(shù)的年齡結(jié)構(gòu)的規(guī)避風險健康意識不同，不同年齡結(jié)構(gòu)也代表著當?shù)氐某擎?zhèn)化建設(shè)水平，年齡結(jié)構(gòu)是經(jīng)濟實力與國家政策宏觀與微觀評價的重要指標，進而推動消費觀念的升級，最終推進商業(yè)健康保險供需體系健康發(fā)展。

3 討論與建議

基于上述商業(yè)健康保險需求影響因素的遞階結(jié)構(gòu)與作用環(huán)路模型，針對我國商業(yè)健康保險需求影響因素現(xiàn)狀以及運行發(fā)展中存在的問題，現(xiàn)著重從4方面展開討論并提出建議。

3.1 經(jīng)濟與教育的基礎(chǔ)作用

由解釋結(jié)果模型結(jié)果可知：教育水平和國內(nèi)生產(chǎn)總值是商業(yè)健康保險需求基礎(chǔ)因素。通過微觀經(jīng)濟學(xué)效用理論可知[2-4]，一個商品對于消費者的效用越高，那么消費者越渴望該商品，有更強烈的購買意愿。受教育程度代替風險厭惡程度來衡量人們對于購買商業(yè)健康保險需求及意向，消費者受教育水平越高，對商業(yè)健康保險的有效需求也越大。一是因為受教育程度多擁有較高的經(jīng)濟水平，具備購買健康險的能力；二是因為受教育程度更高的人風險管理的意識更強。國內(nèi)生產(chǎn)總值GDP作為核算體系中一個重要的綜合性統(tǒng)計指標，反映國家（或地區(qū)）的經(jīng)濟實力和市場規(guī)模，是國家政策制定的重要參考指標，同時影響國家保險政策的制定[5]。經(jīng)濟基礎(chǔ)是商業(yè)健康保險的根本動力，并以國家保險政策作為反映形式。因此，夯實教育與經(jīng)濟基礎(chǔ)[3，4]，致力于提高全民教育水平及發(fā)展經(jīng)濟實力是平衡商業(yè)健康保險供需的根本。

3.2 國家政策與家庭決策的雙向融合作用

基于解釋結(jié)果模型結(jié)果：影響商業(yè)健康保險需求中融合因素是家庭費用輸出結(jié)構(gòu)、產(chǎn)品價格、產(chǎn)品匹配度、健康水平、年齡結(jié)構(gòu)、老齡化程度、受教育程度、醫(yī)療衛(wèi)生水平、醫(yī)保制度、行業(yè)競爭和城鎮(zhèn)化水平，并以家庭經(jīng)濟輸出結(jié)構(gòu)及醫(yī)保制度為關(guān)鍵節(jié)點，家庭財政支出結(jié)構(gòu)，對健康保險的投入的家庭決策與以國內(nèi)經(jīng)濟為基礎(chǔ)的保險政策及醫(yī)保制度等國家政策相融合，共同經(jīng)由上述因素彼此制約，上述結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)化水平成為各要素的關(guān)鍵節(jié)點，受市場經(jīng)濟的宏觀調(diào)控，通過激化保險行業(yè)間的競爭，調(diào)整保險種類，以達到最佳的健康―產(chǎn)品匹配度，創(chuàng)新的保險產(chǎn)品，更好地滿足社會公眾健康保險的需要，關(guān)系到商業(yè)保險公司能否在醫(yī)療保險體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用以及發(fā)揮的程度[6]。家庭支出結(jié)構(gòu)影響商業(yè)健康保險的投入，這種家庭決策和國家決策的雙向融合，成為商業(yè)健康保險供需平衡的中流砥柱。

3.3 人口結(jié)構(gòu)牽制作用

基于解釋結(jié)果模型結(jié)果：年齡結(jié)構(gòu)對商業(yè)健康保險需求具有牽制作用，馬斯洛需求層次理論表明[7]，低層次需求包括生理需求、安全需求，高層次需求包括社交需求、尊重需求和自我價值實現(xiàn)需求。不同年齡結(jié)構(gòu)的居民安全需求不同，健康保險可以使人們因遭受疾病或意外傷害事故所引起的收入損失得到經(jīng)濟補償[2，7]，起到了滿足人們安全的需求，不同年齡結(jié)構(gòu)的居民其健康意識不同，年齡結(jié)構(gòu)是平衡商業(yè)健康保險需求的潛在要素。

3.4 保險意識決定消費行為的能動作用

基于解釋結(jié)果模型結(jié)果：保險意識最直接作用于消費者的購買行為，保險意識反映消費者風險意識并主動的，有目的，有選擇，計劃性的支配家庭對健康的消費輸出結(jié)構(gòu)。這種健康意識決定購買健康保險行為。行為經(jīng)濟學(xué)認為對于商業(yè)健康保險需求[2，9]，人并不總是理性的，消費者希望得到公平對待和不同人認識并不總是一致，基于消費者的認識、認知及思維對于商業(yè)健康保險需求實現(xiàn)具有一定影響[2]。規(guī)避風險的健康意識決定商業(yè)健康保險的購買行為，保險意識是平衡商業(yè)健康保險需求的外顯要素。

4 結(jié)語

該文歸納出商業(yè)健康保險需求的14類影響因素，應(yīng)用解釋結(jié)構(gòu)模型法詮釋出了影響因素間的層級關(guān)系及傳導(dǎo)環(huán)路，鑒別出了關(guān)鍵因素及因素的邏輯關(guān)系，并提出針對性解決方案。即，平衡商業(yè)健康保險供需體系需夯實教育及經(jīng)濟的基礎(chǔ)，基于國家決策與家庭決策的雙向調(diào)節(jié)，發(fā)揮規(guī)避風險的健康意識的能動作用。本研究為商業(yè)健康保險需求因素提供了一個清晰的邏輯關(guān)系解釋框架，希望為商業(yè)健康保險穩(wěn)步推進提供一些參考。

商業(yè)健康保險論文:我國商業(yè)健康保險專業(yè)化經(jīng)營探討

[提要] 商業(yè)健康保險作為我國醫(yī)療保障體系的有力補充，其發(fā)展情況直接影響到人民群眾的健康和幸福。近年來我國保費收入高速增長，而商業(yè)健康保險的發(fā)展卻與此大相徑庭。本文通過分析我國健康保險發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問題，提出相關(guān)建議與解決方案，以期在如何發(fā)展商業(yè)健康保險過程中提供現(xiàn)實指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險；專業(yè)化；賠付率；保費收入

隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人民的生活水平不斷提高，健康在人們的日常生活中扮演著越來越關(guān)鍵的角色。我國社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀，使商業(yè)健康保險成為人們社會醫(yī)療保險的有效補充，這給商業(yè)健康保險的發(fā)展帶來了巨大的發(fā)展機會，同時也暴露出了我國商業(yè)健康保險在發(fā)展中面臨的種種問題。保險公司力圖解決這些問題、逐漸提高經(jīng)濟效益和不斷提升服務(wù)水平的有效路徑就是專業(yè)化經(jīng)營。我國保險市場已經(jīng)出現(xiàn)了專業(yè)化的健康保險公司，本文對我國商業(yè)健康保險專業(yè)化經(jīng)營之路進行了探析。

一、商業(yè)健康保險、商業(yè)健康保險專業(yè)化經(jīng)營的概念

商業(yè)健康保險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償?shù)谋ｋU，包括疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險和長期看護保險。疾病保險指以疾病的發(fā)生為給付條件的保險；醫(yī)療保險指以約定醫(yī)療的發(fā)生為給付條件的保險；收入保障保險指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險；長期看護保險指以因意外傷害、疾病失去自理能力導(dǎo)致需要看護為給付保險金條件的保險。

商業(yè)健康保險專業(yè)化經(jīng)營是相對健康保險兼業(yè)而言的，也就是由專業(yè)的健康保險公司或在保險公司內(nèi)設(shè)事業(yè)部、健康保險部，利用專業(yè)的人才、技術(shù)、信息管理系統(tǒng)等經(jīng)營健康保險并對其進行單獨核算。代表了商業(yè)健康保險經(jīng)營的發(fā)展方向，包括經(jīng)營理念專業(yè)化、經(jīng)營主體的專業(yè)化、經(jīng)營范圍的專業(yè)化、管理制度的專業(yè)化、健康管理的專業(yè)化等。

二、我國商業(yè)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀

商業(yè)健康保險在國內(nèi)大部分是與壽險混合經(jīng)營的，而國外健康保險和壽險是單獨經(jīng)營的。目前國內(nèi)已經(jīng)有六家專業(yè)健康保險公司，分別為：人保健康、平安健康、昆侖健康、和諧健康、太保安聯(lián)、泰康健康管理（北京）有限公司，健康保險單獨經(jīng)營是發(fā)展趨勢。我國商業(yè)健康保險始于20世紀80年代初國內(nèi)保險業(yè)復(fù)業(yè)時期。經(jīng)過30多年的發(fā)展，我國商業(yè)健康保險取得了一定的成就。

（一）業(yè)務(wù)規(guī)模較快增長、但仍有不足。由該圖1我們可以看到，我國健康保險的保費收入在2011～2015年保持持續(xù)上漲的趨勢，特別在2015年出現(xiàn)了最大的上漲幅度，保費增長823.29億元，從絕對量和相對量上來看都是商業(yè)健康保險在我國一次高速的發(fā)展。隨著個人衛(wèi)生支出總體增速減慢，雖然商業(yè)健康保險的保費收入占個人衛(wèi)生支出的比例逐漸上升，近五年都保持在8%以上。同時可以看出，商業(yè)健康保險保費收入占衛(wèi)生總費用的百分比始終很低，近幾年徘徊在3.5%左右，且未超過5%。從國際數(shù)據(jù)來看，2013年加拿大、美國商業(yè)健康保險占衛(wèi)生總支出的比例分別為10.2%、16.4%；法國、日本、德國商業(yè)健康保險占衛(wèi)生總支出比例分別為10.9%、10.2%、11.0%，韓國商業(yè)健康保險占衛(wèi)生總支出比例為7.1%。由此可見，我國與國外相比，商業(yè)健康保險占衛(wèi)生總費用支出的比重還有一定的距離，尚未發(fā)揮出其應(yīng)有的作用。（圖1、圖2）

（二）健康保險專業(yè)化程度低下。目前，我國只有六家專業(yè)健康保險公司，與商業(yè)健康保險市場動作成熟的國家相差甚遠。從圖3中可以看出，專業(yè)健康保險公司的保費收入占健康保險總保費收入的百分比一直低于20%，可見我國專業(yè)健康保險公司的規(guī)模小，發(fā)展不穩(wěn)定，不能在整個健康保險市場上形成規(guī)模效應(yīng)。從整個人身保險市場來看，專業(yè)健康保險公司的保費收入規(guī)模所占比例就更加低了，2011～2015年間這一比例一直低于3%，遠遠低于發(fā)達國家成熟的保險市場30%的水平，如圖4所示。（圖3、圖4）

（三）賠付率高、且不穩(wěn)定。國外一般將健康保險視為獨立于財產(chǎn)保險的人壽保險的第三種保險，而我國因其與人壽保險的標的一樣，都是人的生命和身體健康，所以將其與人壽保險混合經(jīng)營。商業(yè)健康保險在人身保險中所占不足14.8%，且賠付額占人身險賠付額的比例不低于14.8%的問題，甚至在2011年健康保險的賠付額占到人身險賠付額的20.64%，同年健康險保費收入?yún)s只占人身險保費收入的7.12%。從圖5可以看出，商業(yè)健康保險保費收入占人身保費收入的比例較平穩(wěn)，一直保持在7%～15%之間。商業(yè)健康保險賠付額在人身保險賠付額中所占比例的變化突顯出了健康保險管理問題多，賠付額波動大的問題。（圖5、表1；注：太保安聯(lián)與泰康健康管理公司未列及）

健康保險市場總體賠付率較高，在專業(yè)健康保險公司的經(jīng)營情況中體現(xiàn)得更加明顯。2011～2014年為專業(yè)健康保險公司發(fā)展初期階段，各公司業(yè)務(wù)波動水平較大，可見目前我國專業(yè)健康保險公司中普遍存在著賠付率高且不穩(wěn)定的現(xiàn)象。

三、完善我國健康保險專業(yè)化經(jīng)營的對策

（一）健康保險公司經(jīng)營層面。專業(yè)的健康保險公司應(yīng)當用專業(yè)的營銷手段來保證公司的產(chǎn)品在整個市場上的地位。其中最基本的在于明確自己的市場，針對不同的市場設(shè)計相應(yīng)的營銷策略。針對于城鎮(zhèn)居民，商業(yè)健康保險的營銷重點在于那些對基本醫(yī)療保險中自負比例需要分擔的那部分消費者。而在農(nóng)村地區(qū)，營銷的重點則應(yīng)該放在保費較低且普及性好的小額保險型產(chǎn)品上，同時也可以做到與“新農(nóng)合”有效結(jié)合，與當?shù)氐纳绫C構(gòu)合作，為其提供健康保險的管理服務(wù)，以其在城鎮(zhèn)地區(qū)積累的成熟的經(jīng)驗，為農(nóng)村地區(qū)的基本醫(yī)療保障體系提供經(jīng)辦服務(wù)。同時，采用正確的營銷手段和策略，強調(diào)健康保險產(chǎn)品的保障性而不是收益性，能扭轉(zhuǎn)目前國內(nèi)對健康保險存在極大誤解的局面。國內(nèi)的商業(yè)健康保險產(chǎn)品多為一些銀保產(chǎn)品，并且很多采用電話營銷的方式，加之展業(yè)人員對產(chǎn)品的具體情況介紹模糊，使很多人對商業(yè)健康保險的保障能力存在一定的懷疑。因此，要求展業(yè)人員在展業(yè)過程中遵循嚴格的業(yè)務(wù)流程，向消費者明確介紹產(chǎn)品的保障范圍、保障程度以及后續(xù)的賠償事宜，減少出險索賠時的糾紛，扭轉(zhuǎn)國內(nèi)對健康保險的曲解局面。

（二）健康保險產(chǎn)品層面。目前，整個健康保險市場應(yīng)該重點發(fā)展“管理式”健康保險，一種真正能夠使被保險人以較少的費用享受高質(zhì)量醫(yī)療保健服務(wù)的產(chǎn)品，打破現(xiàn)在保險產(chǎn)品存在的“種類多，范圍窄”的格局，在住院費用和診療費用保險的基礎(chǔ)上，強調(diào)細化產(chǎn)品種類，發(fā)掘護理保險和失能保險的產(chǎn)品開發(fā)能力，開展健康管理的相關(guān)工作，建立一個完整的健康保險框架，滿足我國不同層面上的醫(yī)療健康保障需求。

（三）健康保險服務(wù)層面。商業(yè)健康保險公司需要在業(yè)務(wù)承保利潤不高的情況下，大力提高整體的服務(wù)質(zhì)量，其中不僅包括傳統(tǒng)的理賠服務(wù)，還包括伴隨醫(yī)療健康服務(wù)的便利性服務(wù)，甚至包括與社會醫(yī)療保障部門合作的第三方管理服務(wù)、逐漸拓展開發(fā)的健康管理服務(wù)。商業(yè)健康保險的專業(yè)化經(jīng)營最初可以以此為突破口，簡化理賠程序提高理賠效率的同時，建立責任追究制度和質(zhì)量評估制度，從內(nèi)部對客戶服務(wù)做出真實評估，有利于公司快速規(guī)范售后服務(wù)，從最直觀的角度提升商業(yè)健康保險公司的誠信水平，樹立健康誠信的形象。

商業(yè)健康保險理論上之所以要進行專業(yè)化經(jīng)營，是因為商業(yè)健康保險經(jīng)營所涉及保險公司、醫(yī)療健康機構(gòu)和被保險人三個方面，具有較大的道德風險，并且保險賠付率高、定價困難、經(jīng)營難度大。從國際角度來看，健康保險發(fā)展最好的德國和美國，都采用了管理式醫(yī)療的方法，保險產(chǎn)品也是品種多質(zhì)量高，并且國家都給予了明確的政策支持。相比較來看，宏觀和微觀層面都有很多因素制約著我國健康保險的發(fā)展，阻礙著我國健康保險專業(yè)化經(jīng)營的發(fā)展進程。所以我們應(yīng)當在公司經(jīng)營、健康保險產(chǎn)品及健康保險服務(wù)方面專業(yè)化以期使健康保險得到更好更快的發(fā)展。